Partie 1 : Processus de mise en oeuvre propices à la recherche interventionnelle en santé des populations

[ Table des matières ]

Les cas suivants montrent comment la recherche interventionnelle en santé des populations repose sur un éventail de processus de mise en oeuvre, dont la collaboration intersectorielle, la synthèse des connaissances et l'élaboration d'outils décisionnels.

Développement des examens de l'information et application des connaissances

Cet examen réaliste est un exemple de projet d'application exhaustive des connaissances axé sur la collecte, la contextualisation, la synthèse, le partage et l'application des connaissances générées par des interventions en santé des populations conçues pour aider des adultes itinérants ayant des problèmes de troubles mentaux et de toxicomanie concomitants. Les auteures se sont basées sur des approches traditionnelles d'examen et de synthèse de l'information et elles ont travaillé en partenariat avec les communautés pour explorer des évaluations de programmes basés sur la communauté et pour mener une enquête qualitative sur les stratégies de programmes et les facteurs contextuels prometteurs qui ont contribué à leur succès.

Cas 1 – Apprécier le contexte et la collaboration dans la recherche interventionnelle en santé des populations : un examen réaliste des approches de traitement communautaire pour les adultes itinérants avec troubles concomitants

Kelly Murphy, Dre Patricia O'Campo, Emily Holton, Centre for Research on Inner City Health, Hôpital St. Michael's, Toronto, Ontario

Auteure-ressource : Kelly Murphy, murphyke@smh.ca

Introduction

Les itinérants vivent de grandes inégalités persistantes sur le plan de la santé et de l'accès aux services de soins de santé, comparativement à l'ensemble de la population. Quand l'itinérant a également des problèmes de troubles mentaux et de toxicomanie (un trouble concomitant), il est plus défavorisé encore. La prévalence de troubles concomitants chez les itinérants est estimée à 10 à 20 p. 100 en Amérique du Nord, mais elle pourrait être bien plus élevée encore (ministère du Développement social et de la Sécurité économique de la Colombie Britannique, 2001). Dans une consultation communautaire tenue en 2007, les fournisseurs de services de santé d'un noyau urbain décrivaient le besoin de meilleurs services mieux intégrés et mieux adaptés pour leurs clients itinérants avec troubles concomitants. Pour contribuer à guider la planification des politiques et des programmes, ces fournisseurs déclaraient qu'il fallait disposer d'une base d'information plus solide pour expliquer les types d'interventions basées sur la communauté qui sont le plus susceptibles de conserver et d'engager des clients tout en réduisant leurs problèmes de troubles mentaux et de toxicomanie.

Pour répondre à cette demande, l'équipe de recherche interdisciplinaire a réalisé en 2007-2008 une synthèse de l'information basée sur la réalité en partenariat avec la communauté. Elle a choisi à cette fin une approche intégrée d'application des connaissances, pour promouvoir l'acceptation et la mise en oeuvre des résultats de la recherche. Ses partenaires dans la communauté ont participé à tous les aspects du projet, de l'identification de la question de recherche, à la diffusion des résultats, en passant par la détermination de l'ampleur de l'examen et l'évaluation de la pertinence de la littérature. Les partenaires dans le projet étaient le Centre for Research on Inner City Health, Access Alliance Multicultural Health and Community Services, l'Ontario Federation of Indian Friendship Centres, Sistering, a Women's Place, Street Health et le South Riverdale Community Health Centre de Toronto.

L'équipe s'était fixé pour but d'informer le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l'Ontario et les réseaux locaux d'intégration de la santé des services appropriés à offrir aux itinérants avec troubles concomitants. Elle voulait également montrer comment les collaborations avec la base peuvent contribuer à des changements positifs des systèmes de santé et de ceux des services sociaux, tout en trouvant une nouvelle méthode pour faire la synthèse de l'information générée par la recherche interventionnelle en santé des populations.

Description du projet et leçons apprises

Parce qu'il inclut toutes les études—positives et négatives—dans un domaine et qu'il en fait la synthèse, un examen systématique est plus exhaustif qu'une étude de recherche individuelle et devrait par conséquent générer de l'information plus fiable sur laquelle baser la prise de décisions. Néanmoins, les examens systématiques typiques privilégient les études faisant appel à une méthodologie d'essais contrôlés randomisés, et les interventions en santé des populations sont souvent trop complexes, adaptatives et dépendantes du contexte pour se prêter à l'uniformisation nécessaire à de tels essais. Afin de remédier à ces problèmes, l'équipe s'est largement inspirée dans son approche de la méthodologie réaliste, qui accepte l'analyse des facteurs contextuels en visant à préciser non seulement si une intervention complexe fonctionne, mais aussi « pour qui elle fonctionne, dans quelles circonstances, à quels égards et comment » (Pawson, Greenhalgh, Harvey et Walshe, 2005). L'examen réaliste est approprié pour étudier de nombreuses sortes différentes d'interventions et de populations. Il convient à de nombreux types d'information recueillie (par exemple les essais contrôlés randomisés, les études qualitatives, la littérature grise et les études de cas), en évaluant la qualité de l'information en fonction de multiples critères, dont la pertinence de la méthode de recherche pour la question à l'étude (Pawson, Greenhalgh, Harvey et Walshe, 2005).

En tout, l'équipe a recueilli des évaluations de 10 programmes basés sur la communauté concernant des clients itinérants avec troubles concomitants offerts dans toutes sortes de contextes communautaires (par exemple dans des établissements où l'on consulte sans rendez vous, ou dans des établissements résidentiels). Elle a recueilli l'information relative aux contextes, aux succès et aux échecs des programmes et l'a complétée par des entrevues avec les principaux informateurs. À partir des 10 programmes, elle a identifié six stratégies prometteuses de programmes qui réduisent les problèmes de troubles mentaux et, dans une moindre mesure, de toxicomanie.

Comme c'est souvent le cas avec les interventions complexes en santé de la population, il a été impossible de cerner une stratégie indépendante. Les programmes efficaces de traitement des troubles concomitants mettaient en oeuvre au moins deux des stratégies prometteuses suivantes, en les combinant de façon variée : choix du client pour le traitement, relations interpersonnelles positives entre le client et le fournisseur de soins, approches dynamiques de traitement communautaire, aide au logement, mesures de soutien pour les besoins instrumentaux et approches de programme non restrictives. L'équipe a constaté que ces stratégies de programmes prometteuses fonctionnaient en partie grâce à la promotion et au soutien de l'autonomie.

L'examen a également révélé que la littérature existante sur la recherche est muette à l'égard des sous-populations prioritaires identifiées par les intervenants (les itinérantes, les nouveaux arrivants et les réfugiés, de même que les membres des peuples autochtones avec des troubles concomitants). L'équipe n'a trouvé aucune évaluation de programmes avec une approche explicite de réduction des dommages, bien que de telles approches aient une grande importance pour ses partenaires et pour leurs clients. Ce manque d'information sur les services à l'intention des groupes marginalisés est un problème majeur pour l'équité en matière de santé; il faut y remédier. Dans le Rapport communautaire (St. Michael's Hospital Centre for Research on Inner City Health, 2009), les organismes ont décrit comment le manque d'information générée par la recherche limite l'innovation et les possibilités d'apprendre de l'innovation.

Un des grands points forts de l'examen est l'optique d'équité en matière de santé de ses analyses. L'équipe n'a pas examiné des programmes conçus pour les troubles concomitants en général; elle s'est plutôt concentrée sur ceux qui étaient destinés aux adultes marginalisés, en s'efforçant de découvrir ce qui fonctionnait pour les groupes complexes. L'examen a également permis d'intégrer la connaissance des fournisseurs de services de « ce qui compte » aux talents des chercheurs pour découvrir « ce qui fonctionne et comment ». La participation des partenaires à tout le processus de synthèse des connaissances a aidé le projet à rester focalisé sur une question vraiment importante pour les décideurs. Le mandat a été établi conjointement dès les premières étapes, et l'équipe a constaté que c'était un moyen très utile pour préciser les rôles et les responsabilités à l'avance. Les défis étaient essentiellement liés à la dotation; il était difficile pour les organismes communautaires de consacrer beaucoup de temps et de ressources au projet. Les changements à la direction de ces organismes posaient également un défi, puisqu'ils entraînaient des changements de priorités et d'engagement dans le projet.

Implications pour la recherche, les politiques et la pratique

L'équipe a diffusé les résultats de son examen réaliste dans le Rapport communautaire rédigé en collaboration (St. Michael's Hospital Centre for Research on Inner City Health, 2009) et dans un article publié dans une revue scientifique. Cet article a été très bien accueilli par les critiques universitaires, parce qu'il démontrait l'utilisation de l'approche réaliste pour faire la synthèse de l'information sur des interventions complexes en santé urbaine (O'Campo, Kirst et autres, 2009).

Le Rapport communautaire est une innovation en matière d'application des connaissances que d'autres équipes intégrées d'application des connaissances pourraient trouver utile. C'est un livret de huit pages imprimé en couleurs décrivant l'équipe, ses objectifs de changement des politiques, sa méthodologie de recherche et ses constatations, ainsi que ses principaux messages. En rédigeant ce rapport, les partenaires ont cerné l'information qui présenterait le plus d'intérêt pour les planificateurs de programmes et les responsables de l'élaboration des politiques. Les auteurs se sont basés sur ses recommandations pour inclure une annexe contenant des renseignements contextuels et une description annotée de chacun des 10 programmes de troubles concomitants qu'ils avaient examinés. Ces renseignements ne figuraient pas dans l'article, et les chercheurs n'auraient pas su comment les inclure sans ce dialogue avec les partenaires. Les partenaires ont également approuvé le libellé du Rapport communautaire. Les discussions sur le langage employé ont fait ressortir la nécessité non seulement de s'exprimer simplement, mais également d'insister sur l'équité en matière de santé et d'employer un langage convenant au contexte. Par exemple, les partenaires ont déconseillé aux chercheurs d'employer la formule « traitement communautaire dynamique » dans le rapport à cause de la controverse associée à de tels programmes à Toronto. Si les chercheurs avaient travaillé seuls, ils n'y auraient pas pensé. C'est grâce à de tels conseils que l'équipe a opté pour un langage moins contestable. Les partenaires ont également décrit et rédigé plusieurs parties du rapport portant sur les trous dans la littérature de recherche (voir plus haut).

Le Rapport communautaire a été lancé lors d'un atelier très médiatisé qui avait suscité des réactions d'intervenants stratégiques du ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l'Ontario, de la Ville de Toronto et du Central Local Health Integration Network de Toronto. Il a été accepté par le Ministère comme contribution à sa nouvelle Stratégie sur la santé mentale et les toxicomanies de même que par le Central Local Health Integration Network de Toronto, pour contribuer à sa planification en matière de santé mentale pour les populations itinérantes. Les constatations ont également contribué à une base de données qui a servi à appuyer la mise en oeuvre à Toronto de la Commission de santé mentale du projet pilote de recherche du Canada sur l'itinérance et la santé mentale. À la suite du lancement du rapport, l'équipe de l'organisme de recherche responsable du projet a continué à collaborer à des projets dérivés liés à l'évaluation de programmes de troubles concomitants.

Le rapport a été bien accueilli, et le projet a mené à des relations durables pour plusieurs raisons. Premièrement, le projet était opportun et répondait à un besoin clairement articulé : la révision des politiques sur la santé mentale et les toxicomanies était une importante priorité pour le gouvernement provincial et pour les autorités régionales. En outre, le rapport portait sur des questions vraiment pertinentes dans le contexte de l'équipe, et il a produit des descriptions claires d'interventions prometteuses axées sur l'équité en matière de santé qui pourraient être reprises et adaptées pour remédier aux troubles concomitants.

L'information incluse dans la synthèse n'était pas facile à trouver. La majorité des études de recherche ne donnaient guère d'explications sur les processus d'exécution des programmes, sur les caractéristiques des populations (par exemple l'ethnicité), sur les philosophies des programmes ou sur leurs contextes (notamment sur les caractéristiques de l'environnement physique, social, culturel, juridique et économique). Pourtant, cette information sur les contextes pourrait bien être ce qui compte le plus lorsque les décideurs doivent juger s'il est possible de transférer des interventions complexes en santé des populations ou de les généraliser pour les appliquer dans de nouveaux contextes. Pour remédier à ce manque de connaissances, l'équipe a complété sa synthèse de la littérature par des entrevues avec les principaux informateurs et avec des auteurs. Cette information devrait aider les intervenants à comprendre les contextes dans lesquels les programmes efficaces avaient été mis en oeuvre et à pouvoir juger de façon plus éclairée si ces résultats peuvent être généralisés dans de nouveaux contextes.

Pour appuyer dans la pratique des décisions sensées en matière de politique publique, il est crucial que les chercheurs étudient les interventions et les populations qui comptent pour les intervenants. Il est aussi nécessaire, dans la collecte des données primaires, de donner des descriptions plus étoffées des interventions en santé des populations (autrement dit des descriptions détaillées des programmes, des populations, des environnements, des facteurs influant sur la mise en oeuvre, des facteurs influant sur les résultats équitables ou inéquitables et un examen des raisons des résultats anormaux). Décrire et expliquer les interventions de façon détaillée du point de vue des fournisseurs de services, des planificateurs et des clients est un élément des conceptions réalistes de la recherche (Pawson et Tilley, 1997). Les données peuvent être recueillies efficacement en employant des méthodes qualitatives, particulièrement en collaboration avec le personnel des programmes, les clients et les communautés touchées. Prendre ces mesures supplémentaires permet aux chercheurs de générer des résultats plus complets et assure aux utilisateurs de la recherche de l'information essentielle à la planification d'interventions en santé des populations basées sur une information valide.

Remerciements

Cette recherche a été soutenue par une subvention d'Initiative stratégique des Instituts de recherche en santé du Canada pour la formation en recherche dans le domaine de la santé (STO 64598), par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l'Ontario et par l'Alma and Baxter Ricard Chair in Inner City Health. L'équipe aimerait également remercier les personnes suivantes qui ont participé aux activités de recherche : Gladis Chow, Susan Clancy, Jessica Hill, Axelle Janczur, Erika Khandor, Rosane Nisenbaum, Lynne Raskin, Anjali Sharma, Janet Smylie, Melissa Tapper, Charoula Tsamis, Qamar Zaidi, Carolyn Ziegler et Marcqueline Chiona Zulu.

Références

Ministère du Développement social et de la Sécurité économique de la Colombie Britannique. (2001). Homelessness—causes and effects: A profile, policy review and analysis of homelessness in British Columbia. (anglais seulement).Trouvé sur le site Web du gouvernement de la Colombie Britannique.

O'Campo, P., Kirst, M., Schaefer-McDaniel, N., Firestone, M., Scott, A. et McShane, K. (2009). Community-based services for homeless adults experiencing concurrent mental health and substance use disorders: A realist approach to synthesizing evidence. Journal of Urban Health 86(6) 965 989.

Pawson, R. et Tilley, N. (1997). Realistic evaluation. London : Sage.

Pawson, R., Greenhalgh, T., Harvey, G. et Walshe, K. (2005). Realist review: A new method of systematic review designed for complex policy interventions. Journal of Health Services Research and Policy 10 21 34.

St. Michael's Hospital Centre for Research on Inner City Health. (2009). Community treatment approaches for homeless adults with concurrent disorders: What works for whom, where, why, and how? (anglais seulement) Trouvé sur le site Web de l'Hôpital St. Michael.

Contribution à la compréhension des impacts de l'urbanisme sur la population

Ce projet d'évaluation des impacts de l'urbanisme sur la santé est un exemple de recherche exhaustive pour élaborer, raffiner, tester et valider des outils visant à contribuer à incorporer les principes de santé des populations dans les activités d'urbanisation. Élaboré en collaboration par des chercheurs, des représentants des services locaux de santé publique et des partenaires municipaux, le projet a contribué à la mise en oeuvre d'outils pratiques d'intervention dans les environnements sociaux et physiques qui influent sur notre capacité d'avoir des activités physiques et une vie active.

Cas 2 – Outil pratique pour déterminer l'impact de l'urbanisme sur la santé

James R. Dunn, Université McMaster, Hamilton, Ontario, et Centre for Research on Inner City Health, Hôpital St. Michael, Toronto, Ontario
Marisa Creatore, Centre for Research on Inner City Health, Hôpital St. Michael, Toronto, Ontario
Evan Peterson, Centre for Research on Inner City Health, Hôpital St. Michael, Toronto, Ontario
Jonathan Weyman, Centre for Research on Inner City Health, Hôpital St. Michael, Toronto, Ontario
Gayle Bursey, Santé publique de Peel, Municipalité régionale de Peel, Ontario
Jane Loppe, Santé publique de Peel, Municipalité régionale de Peel, Ontario
Bhavna Sivanand, Santé publique de Peel, Municipalité régionale de Peel, Ontario
Richard Glazier, Institute for Clinical and Evaluative Sciences et Centre for Research on Inner City Health, Hôpital St. Michael, Toronto, Ontario
David Mowat, Santé publique de Peel, Municipalité régionale de Peel, Ontario

Auteur-ressource : Dr James Dunn, jim.dunn@mcmaster.ca

Introduction

La Région de Peel est une des régions ontariennes dont la croissance est la plus rapide. Chaque année, elle accueille 20 000 nouveaux habitants attirés par les importants aménagements en périphérie de la métropole. Il est reconnu que l'expansion traditionnelle des villes vers la banlieue, axée sur l'automobile, est associée à de faibles niveaux d'activité physique et à des taux élevés d'obésité chez les banlieusards. L'obésité et l'inactivité sont en soi d'importants facteurs de risque de diabète et de complications connexes. L'impact de l'environnement physique sur le comportement en matière de santé empêche souvent les gens d'exercer leur choix individuel (ou influe fortement sur leur choix). C'est particulièrement vrai dans le cas des populations défavorisées, au point d'exiger une intervention au niveau des populations. Historiquement, on a fréquemment invoqué des règlements et des normes pour intervenir en santé des populations; les interdictions de fumer à l'intérieur en sont un bon exemple.

La littérature sur l'environnement bâti et sur la santé a montré à maintes reprises que des attributs spécifiques de l'environnement bâti sont associés à de mauvais résultats en matière de santé. Plus précisément, la recherche canadienne a révélé que les quartiers où l'on peut marcher et ceux qui sont propices à l'activité sont associés à des niveaux d'activité physique plus élevés et à des poids et des taux de diabète plus bas chez les Torontois (Glazier et Booth, 2007). Par contre, la Région de Peel accuse un des taux de transport actif parmi les plus bas du Canada (Bray, Vakil et Elliott, 2005).

Les troubles liés à l'obésité et à l'inactivité (par exemple le diabète et l'hypertension) y deviennent plus répandus, ce qui a incité la Santé publique de Peel à enquêter sur les moyens d'y promouvoir une vie active. En 2009, des scientifiques du Centre for Research on Inner City Health, de Santé publique de Peel et de la Région de Peel ont collaboré à l'élaboration d'un outil pratique (Dunn, Creatore, Peterson, Weyman et Glazier, 2009) qui devait aider le Service d'urbanisme de la Région à évaluer les nouvelles demandes d'aménagement soumises par les promoteurs en fonction de leur impact sur les aspects de promotion de la santé de l'environnement bâti, en privilégiant l'activité physique.

Description du projet et leçons apprises

Afin de créer un outil d'évaluation des nouvelles demandes de développement urbain, l'équipe s'est engagée dans un processus comprenant cinq étapes.

Premièrement, elle a effectué une recherche exhaustive dans la littérature tant publiée que grise pour identifier les mesures et les normes relatives à l'environnement bâti qui s'imposaient en vue d'améliorer les niveaux d'activité physique.

Deuxièmement, elle a extrait une série d'éléments relatifs à l'environnement bâti pour lesquels elle avait des preuves de l'existence d'une relation avec la santé; pour chaque élément identifié, elle s'est efforcée de trouver des mesures quantifiables spécifiques, avec des cibles et des fourchettes d'application pour les mesures qui s'étaient avérées avoir un impact sur la santé. Avec ces éléments et ces mesures, elle a élaboré un outil initial inspiré des outils d'évaluation Leadership in Energy and Environmental Design for Neighbourhood Development (LEED-ND).

Troisièmement, en se servant de cet outil initial, l'équipe a organisé une série de consultations informelles et d'ateliers structurés avec le personnel de Santé publique de Peel, de la planification de Peel et de la planification des municipalités de Mississauga, Caledon et Brampton (les trois qui constituent la Région de Peel), avec les hauts fonctionnaires provinciaux intéressés ainsi qu'avec des représentants des entreprises de planification privées. Dans ces consultations et ces ateliers, elle s'est efforcée de cerner les importantes questions de fond et de faisabilité, de clarifier les pratiques en vigueur et d'évaluer l'acceptabilité et la faisabilité des options de mise en oeuvre de l'outil.

Quatrièmement, l'équipe a comparé les normes que proposait l'outil initial et leur concordance avec les normes et les règlements municipaux et régionaux existants.

Enfin, cinquièmement, elle a effectué une étude quantitative de validation et de faisabilité de l'outil en se servant de systèmes d'information géographique dans quelques communautés de Peel.

L'outil comprend sept éléments tirés de la littérature, avec des mesures pour chacun d'entre eux. Ces éléments sont :

  • la densité (par exemple la densité des logements);
  • la proximité des services (par exemple les magasins et les emplois);
  • la combinaison d'utilisation des terres (par exemple la diversité de l'utilisation des terres, pour commerces de détail, commerciale, résidentielle, etc.);
  • la connectivité des rues (par exemple la densité des connexions dans le réseau routier);
  • le réseau routier et les caractéristiques des trottoirs (par exemple la largeur des rues et des chemins);
  • le stationnement (par exemple les normes minimales de stationnement par unité résidentielle);
  • l'esthétique et l'échelle humaine (par exemple la marge de recul par rapport à la rue, la hauteur des bâtiments, les ratios de largeur des rues).

Le projet était un type de recherche peu fréquent en santé des populations : une recherche de mise en oeuvre avec une équipe de recherche composée d'universitaires et d'utilisateurs des connaissances. Cette expérience unique a produit deux leçons clés :

  • La plupart des recherches publiées en santé des populations présentent leurs données afin de démontrer des associations, mais ce n'est guère approprié lorsqu'il s'agit de définir des seuils et d'établir des normes.
  • Les mesures de l'environnement bâti utilisées dans la recherche publiée ne sont pas toujours facilement adaptables à une utilisation pratique par les institutions chargées d'appliquer des normes.

Implications pour la recherche, les politiques et la pratique

Le résultat des consultations et de l'analyse des trous dans les politiques a amené l'équipe à conclure que l'application de l'Outil de développement de la santé de Peel dans le secteur privé du développement ne serait possible qu'après l'avoir raffiné. Les constatations laissaient entendre qu'un des obstacles à la mise en oeuvre était la marge de manoeuvre limitée dont les promoteurs et les constructeurs disposent quant à de nombreux éléments de l'environnement bâti qui contribuent à un développement sain. Plus précisément, les normes d'ingénierie des transports, les règlements municipaux et d'autres normes allaient empêcher l'équipe d'atteindre plusieurs des cibles et des fourchettes de résultats que l'Outil recommandait. Il fallait donc prendre une série de nouvelles mesures avant qu'un outil de cette nature puisse être mis en oeuvre, et cela allait consister notamment, mais pas exclusivement, à :

  • démontrer que toutes les mesures prises pour arriver à des normes de développement urbain sain l'étaient pour le plus grand bien collectif(par exemple pour la sécurité du public et pour des fins économiques et environnementales), pas seulement pour privilégier la possibilité de marcher (c'est compatible avec une importante partie de la législation ontarienne sur la planification, puisque la municipalité peut imposer des normes pour le plus grand bien collectif);
  • réviser les normes municipales et régionales de planification et de transport afin qu'elles soient conformes aux recommandations de l'Outil, de façon à permettre aux promoteurs de se conformer simultanément aux normes de santé et à celles des politiques;
  • employer une approche multisectorielle globale pour éliminer les incompatibilités des normes entre tous les ordres de gouvernement, entre les municipalités et entre les services qui faisaient obstacle au développement urbain sain;
  • adapter des versions futures de l'Outil de façon à tenir compte des importantes différences entre les petits réaménagements intercalaires et les grands aménagements d'espaces verts;
  • rendre le rezonage et le développement intercalaire plus viables pour les promoteurs afin d'accroître la densité et les zones d'utilisation mixte des terres;
  • avoir recours à une approche du sommet vers la base afin d'accorder la priorité globale à la santé publique dans la planification tant des transports que de l'urbanisme et éviter les politiques privilégiant les déplacements en véhicule privé aux dépens du réseau de transport actif.

Afin d'appuyer la mise en oeuvre, l'équipe a également produit un rapport pour Peel (Dunn, Creatore, Peterson, Weyman et Glazier, 2009) dans lequel elle a précisé les règlements de la Municipalité régionale susceptibles d'être incompatibles avec les normes que l'Outil recommandait et avec les modifications des politiques nécessaires pour appuyer la planification privilégiant la santé.

Le projet a été réalisé en étroite collaboration entre l'équipe de recherche, Santé publique de Peel et plusieurs partenaires des autres services de la Région et de ses municipalités constituantes. Peel a donc commencé à mettre les recommandations en oeuvre, et l'Outil de développement sain est un instrument de référence crucial pour la prise de décisions visant à modifier la politique d'utilisation des terres et les normes d'ingénierie.

Depuis le dépôt du rapport, la Région de Peel a accompli de grands progrès en vue d'adopter des normes de développement urbain sain. En fait, elle a déjà introduit les changements stratégiques suivants :

  • modifications des plans officiels régionaux et municipaux exigeant la mise en place d'indicateurs et d'évaluations de l'impact sur la santé ainsi que de mesures de sensibilisation du public;
  • modifications des normes d'ingénierie visant à accroître les possibilités de marcher de même que le transport actif et propositions de changement des énoncés stratégiques provinciaux;
  • intégration d'études contextuelles sur la santé dès les premières étapes de la planification comme partie intégrante d'une demande complète de développement.

La Région de Peel est sans doute la première instance en Amérique du Nord à avoir créé un processus de filtrage des demandes d'aménagement des terres visant à promouvoir des environnements bâtis sains. Bien que le processus d'élaboration d'un Outil de développement sain de Peel ne se soit pas déroulé exactement comme prévu, il a quand même été couronné de succès et il devrait avoir un grand impact sur la santé de l'environnement bâti de la Région pour de nombreuses années à venir. En raison de l'opportunité et du caractère unique de cette démarche et des problèmes de santé communs auxquels font actuellement face de nombreuses communautés à cause des niveaux peu élevés d'activité physique et des taux accrus d'obésité de la population, elle devrait intéresser énormément d'autres instances. Malgré les défis qu'elle présente, et bien qu'elle fasse sortir les chercheurs universitaires des sentiers battus, la recherche de mise en oeuvre est extrêmement enrichissante lorsqu'elle est menée avec une organisation disposant de pouvoirs décisionnels et investit d'un mandat politique de mise en oeuvre de politiques aussi déterminée à appliquer des politiques basées sur de l'information valide que Santé publique de Peel.

Remerciements

Région de Peel
James R. Dunn est soutenu par une Chaire en santé publique appliquée des IRSC et de l'Agence de santé publique du Canada.

Références

Bray, R., Vakil, C. et Elliott, D. (2005). Report on public health and urban sprawl in Ontario: A review of the pertinent literature (anglais seulement). Trouvé sur le site Web de l'Ontario College of Family Physicians.

Dunn, J., Creatore, M., Peterson, E., Weyman, J. et Glazier, R.H. (2009). Peel healthy development evaluation tool (anglais seulement). Trouvé sur le site Web de Santé publique de Peel.

Glazier, R.H. et Booth, G.L. (éds.). (2007). Neighbourhood environments and resources for healthy living: A focus on diabetes in Toronto. Trouvé sur le site Web de l'Hôpital St. Michael.

Créer des outils de planification en santé des populations

Il s'agit d'un projet de collaboration entre partenaires intersectoriels visant la création et l'évaluation d'un outil permettant une meilleure planification et soutenant l'intervention auprès des populations. L'outil présente de l'information quantitative et qualitative sur la santé, le bien-être et les dynamiques communautaires qui peut servir de base à la compréhension des variations dans les communautés, à la promotion de l'équité en santé et au soutien de politiques et de programmes agissant sur les structures de l'environnement physique et social. Le projet illustre comment des acteurs de la santé et d'autres secteurs peuvent conjuguer leurs efforts pour améliorer la santé et la qualité de vie des communautés.

Cas 3 – Présentation du Tableau de bord des communautés de l'Estrie : mieux connaître pour mieux agir

Ginette Boyer, agente de planification, de programmation et de recherche, CSSS-IUGS, Sherbrooke, QC
Jean-François Allaire, professionnel de recherche, Observatoire estrien du développement des communautés, Sherbrooke, QC
Michel Des Roches, agent de planification, de programmation et de recherche, Direction de santé publique et de l'évaluation de l'Estrie, Sherbrooke, QC
Victorine Keita, professionnelle de recherche, CSSS-IUGS, Sherbrooke, QC
Paul Morin, professeur, Département de service social, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, QC
Paule Simard, chercheure, Institut national de santé publique du Québec, Québec, QC

Auteure-ressource : Ginette Boyer, gboyer.csss-iugs@ssss.gouv.qc.ca

Introduction

Il ne manque pas de données dans les divers secteurs où une intervention en santé des populations peut avoir lieu, comme l'emploi, l'éducation et la santé publique. Cependant, ces données ne sont pas souvent organisées de façon à répondre aux questions d'intérêt local (ex. : pourquoi certaines communautés s'en tirent mieux que d'autres au profil statistique comparable ?).

En réponse à cette lacune, des acteurs de divers secteurs ont commencé à collaborer dans l'application d'approches communes pour stimuler les interventions en santé des populations et promouvoir l'équité en santé, autour de problématiques comme la maladie mentale, l'obésité ou le décrochage scolaire. En particulier, l'Observatoire estrien du développement des communautés (OEDC), en collaboration avec la Direction de santé publique et de l'évaluation de l'Estrie, s'est directement inspiré des travaux de Boisvert et Milette (2009) pour mettre au point le Tableau de bord des communautés de l'Estrie.

À mesure que l'outil est implanté, un nombre croissant d'établissements et d'organismes communautaires de différents secteurs et municipalités commencent à se servir de ces données à petite échelle pour parfaire leur planification stratégique et la conception de leurs interventions en santé des populations ainsi que pour rehausser la qualité de leurs demandes de subvention.

Description du projet et leçons apprises

Le tableau de bord vise deux objectifs :

  1. suivre l'évolution des indicateurs de santé et de bien-être dans 66 communautés locales (environ 5 000 personnes) au fil des recensements ;
  2. renforcer les pratiques du développement des communautés comme stratégie d'intervention sur les déterminants de la santé.

Le tableau de bord se veut à la fois un outil pour mieux connaître ces communautés et une initiative de mobilisation intersectorielle locale. Une évaluation du projet contribue à l'avancement des travaux sur l'intelligence territoriale (Bertacchini, 2010) et le développement des communautés (Ninacs & Leroux, 2002).

L'outil contient des données quantitatives sur les communautés locales ainsi que des données qualitatives tirées d'une démarche originale d'animation avec des citoyens et des intervenants clés sur divers aspects du développement de chaque communauté. Cela a permis de dresser un portrait global fidèle des communautés, tout en rapportant seulement les données les plus pertinentes pour chaque secteur d'intervention potentiel.

L'usage de cet outil influence le processus de mise en oeuvre des interventions en santé des populations. L'outil peut servir à produire des cartes ou à cerner l'information quantitative utile et permet à l'utilisateur de sélectionner des faits saillants particuliers facilitant la compréhension des statistiques. Ainsi, avec l'aide de l'OEDC, les agents de développement peuvent examiner divers indicateurs et utiliser leurs connaissances de leurs propres communautés pour expliquer des résultats particuliers. Par exemple, le roulement constant du personnel administratif et enseignant dans les écoles primaires pourrait-il être associé aux taux de décrochage scolaire élevés ? Ce genre de corrélation permet d'établir les bases des interventions en santé des populations et des efforts de promotion de l'équité en santé.

Ce projet se distingue par trois caractéristiques complémentaires : participatif, intersectoriel et adaptable. Toutes les décisions relatives à la conception et à l'utilisation du tableau de bord sont prises par un comité de mise en oeuvre composé d'au moins deux partenaires de deux organismes différents sur le territoire de chaque municipalité régionale de comté (MRC). Qu'il s'agisse d'établir les critères de délimitation des communautés, de choisir les indicateurs quantitatifs ou de créer une stratégie de communication avec les décideurs et les citoyens, les membres du comité de mise en oeuvre sont là pour guider, faire des suggestions, critiquer, partager de l'information sur les succès et les défis et, de façon générale, soutenir la mise en oeuvre conjointe du projet.

Une telle entreprise doit relever plusieurs défis, particulièrement sur le plan éthique. Par exemple, en plus du défi strictement méthodologique associé à la production de données à petite échelle, il a fallu tenir compte du risque potentiel de stigmatisation, d'où la décision de publier les données pour une population d'environ 5 000 personnes, plutôt que pour plusieurs municipalités de quelques centaines d'habitants (potentiellement identifiables). Un autre défi est lié à la capacité des organismes de non seulement mobiliser les communautés dans l'utilisation de cet outil, mais aussi de soutenir les membres de ces communautés qui décident d'agir. En réponse à ce dernier défi, des travaux sont en cours pour créer un fonds régional consacré au développement des communautés.

La nature intersectorielle de cette initiative ajoute à sa portée. Les membres du comité de mise en oeuvre sont en contact fréquent avec d'autres organismes de leur territoire. Comme l'Observatoire est lui-même un organisme intersectoriel, sa direction donne le ton en tentant de soutenir les communautés afin qu'elles développent une vision commune de leur situation et se rallient autour d'un ou plusieurs projets d'intervention.

Enfin, il n'existe pas de mode d'emploi unique pour le tableau de bord. Toutes les MRC et les communautés doivent définir leur propre contexte et adapter l'outil en conséquence. Certaines intègrent l'information du tableau de bord à un projet visant à freiner l'exode des jeunes des régions rurales, tandis que d'autres s'en servent pour élaborer une politique de développement social ou guider l'action intersectorielle. Cette capacité d'adaptation a été rapidement désignée comme un des facteurs essentiels à la mobilisation des citoyens et des intervenants.

Conséquences pour la recherche, les politiques et les pratiques

Un processus systématique de transfert des connaissances et de communication vise à rehausser l'utilité des données et à faire en sorte que le plus grand nombre possible de gens dans différents secteurs y soient sensibilisés, en discutent et les utilisent (Lemire, Souffez & Laurendeau, 2009). Ceci a impliqué, par exemple :

  • la participation des acteurs locaux à la conception et à la planification de chaque étape du projet;
  • la production d'outils d'animation;
  • la réalisation d'une démarche locale pour établir des faits saillants et faciliter l'appropriation des données par les communautés;
  • la publication de toutes les ressources en ligne;
  • la tenue de multiples rencontres ciblées avec des décideurs, des élus, des agents de développement et des citoyens;
  • la discussion des résultats de l'évaluation avec les partenaires.

Une étude participative (Simard, Allaire, Boyer, Morin & Des Roches, en préparation) documente le processus de mise en oeuvre du projet dans les neuf premières communautés locales (sur 66) où l'expérience a été tentée. Six sont situées dans des MRC rurales (une par MRC) et les trois autres sont dans la ville de Sherbrooke. Les partenaires ont convenu de suivre l'évolution des quatre principes d'action qui, espèrent-ils, guideront la mise en oeuvre du tableau de bord : participation des citoyens, concertation intersectorielle, renforcement du pouvoir d'agir (empowerment) des individus, des organismes et des communautés, et autonomie des partenaires locaux. Sur une période d'environ 18 mois, les résultats préliminaires ont démontré que les partenaires de six des sept territoires de MRC ont graduellement adopté et utilisé le tableau de bord – principalement comme outil d'élaboration des politiques sociales et de planification stratégique pour les municipalités, les organismes gouvernementaux et les MRC. Pour que le tableau de bord ne soit pas seulement une source de données, mais aussi un outil de mobilisation communautaire vraiment efficace, des acteurs clés doivent s'investir et l'outil doit être intégré aux pratiques de planification et d'intervention établies.

Compte tenu des attentes exprimées par les partenaires au début du projet, le volet participation des citoyens doit être retravaillé. La mobilisation des citoyens a été davantage présente dans seulement une des communautés pilotes. Cependant, les partenaires associés au comité de mise en oeuvre appartiennent à des organismes dont le mandat couvre souvent le territoire complet d'une MRC, même s'ils interviennent dans les communautés locales (telles que définies dans le tableau de bord). Cela peut poser plusieurs défis lorsque la communauté d'environ 5 000 personnes (regroupement de villages ou unité de voisinage) ne correspond pas à l'unité administrative qui détient les principaux moyens d'action (village ou ville, mais aussi MRC).

La mise en oeuvre du tableau de bord se poursuivra dans la moitié des 66 communautés de l'Estrie au cours des prochains mois. L'inclusion de données statistiques issues d'autres bases de données (ex. : commissions scolaires ou services de police), un projet de formation en développement des communautés et l'addition de divers outils dans le site Web sont des mesures envisagées.

Le développement des communautés est depuis longtemps une préoccupation importante pour l'Estrie. La création du Tableau de bord des communautés a mis en lumière les limites du travail intersectoriel actuel ainsi que la volonté de concevoir de nouvelles pratiques collectives dans les divers organismes de développement sur chaque territoire (organismes ruraux, organisateurs communautaires, intervenants en développement économique ou culturel, etc.).

Remerciements

Merci à tous les membres du comité de mise en oeuvre pour leur contribution inestimable, et en particulier Ghislaine Beaulieu, Normand Laforme et Pierrot Richard pour leur participation au comité de suivi.

Le projet a reçu le soutien financier du CSSS-IUGS et des autres CSSS de l'Estrie, de la Direction de santé publique et de l'évaluation de l'Estrie, de la Conférence régionale des élus de l'Estrie, d'Emploi-Québec, de Centraide Estrie, des Sociétés d'aide au développement des collectivités de l'Estrie, de la Ville de Sherbrooke, de la Corporation de développement économique communautaire de Sherbrooke et du programme de liaison communautaire de Statistique Canada.

Références

Bertacchini, Y. (non daté). Intelligence territoriale : Le territoire dans tous ses états. Tiré le 22 décembre 2010 du site Web d'Archive Ouverte en Sciences de l'Information et de la Communication.

Boisvert, R., & Milette, C. (2009). Le développement des communautés au Québec : la part de l'intelligence collective, Santé publique, Volume 21, no 2, p. 183-190.

Lemire, N., Souffez, K., & Laurendeau, M.-C. (2009). Animer un processus de transfert des connaissances: Bilan des connaissances et outil d'animation. Tiré du site Web de l'Institut national de santé publique du Québec.

Ninacs, W.A., & Leroux, R. (2002). La santé des communautés: Perspectives pour la contribution de la santé publique au développement social et au développement des communautés. Tiré du site Web de l'Institut national de santé publique du Québec.

Simard, P., Allaire, J.-F., Boyer, G., Morin, P., & Des Roches, M. (en préparation). Évaluation du processus d'implantation du tableau de bord des communautés en Estrie: Programme de subvention en santé publique 2008-2010.

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