Imaginer l'après-pandémie : 10 possibilités de renforcer les systèmes de santé publique du Canada
Section 2 : Quels sont les principaux défis que doivent relever les systèmes de santé publique du Canada?

Section 2 : Quels sont les principaux défis que doivent relever les systèmes de santé publique du Canada?

Pendant les séances de discussion, les participants ont mentionné plusieurs problèmes de longue date qu'il faudra résoudre pour bâtir des systèmes de santé publique solides et équitables qui sont outillés pour gérer les menaces urgentes auxquelles le Canada, la communauté mondiale et la planète font face. Ces problèmes précèdent la crise de la COVID-19, et sont décriés et débattus depuis longtemps en santé publique. La pandémie a toutefois mis en évidence les lacunes et faiblesses existantes; elle nous a aussi montré qu'il est impossible de poursuivre comme avant en santé publique au pays (financement, conception, gouvernance, effectif et coordination). La présente section résume les grands problèmes qui, selon les participants aux discussions, nécessitent une attention et une action immédiates.

Les participants ont tous nommé comme problème persistant les iniquités structurelles et la discrimination incrustées dans les systèmes canadiens de santé publique et perpétuées par ces derniers. Il y a un besoin urgent de mettre l'équité au centre de la gouvernance, de la pratique, de la recherche, de la formation et des données en santé publique, et ce, à l'échelle locale et mondiale. Il faudra beaucoup de travail pour construire des systèmes antiracistes et anticoloniaux. Ce problème a été mis en exergue par la pandémie sous différentes formes : risque d'infection accru dans les communautés marginalisées; incapacité des gouvernements à prendre en compte les questions d'équité et les conditions de groupes précis dans leurs recommandations et interventions en santé publique; et absence de systèmes de collecte de données sur la race, ce qui mène à utilisation de processus ponctuels qui n'ont pas toujours produit de l'information de qualité. Selon les participants, il faut apporter des changements individuels et institutionnels. D'abord, les personnes privilégiées qui ont joué un rôle dans le maintien du statu quo devront continuer de faire une introspection majeure; elles doivent accepter de ressentir un malaise pendant cette réflexion pour ensuite mettre leurs apprentissages en pratique et veiller à ne pas laisser leurs collègues autochtones, noirs et de couleur assumer le gros du travail dans la mise en œuvre des changements. À l'échelle institutionnelle, il faut d'abord reconnaître que les systèmes de santé publique actuels tirent leur origine d'une société coloniale et raciste, et nommer comment ils ont perpétué le colonialisme, le racisme et d'autres formes de violence structurelle. Cette prise de conscience générale doit s'accompagner d'un engagement à long terme transparent et bien financé dans la mise en œuvre de mesures législatives, stratégiques et organisationnelles en partenariat avec les communautés visées – ce qui exige des différents ordres de gouvernement qu'ils repensent leur vision des droits et de l'autodétermination des peuples autochtones dans la gouvernance en santé publique et ailleurs.

Il a aussi été souligné pendant les séances de discussion que la santé publique est un domaine large comprenant de nombreux objectifs, définitions, fonctions et spécialisations. Ainsi, l'importance du secteur de la santé publique, ses fonctions de prévention, sa nature intersectorielle et son rôle dans les systèmes de santé ne sont pas toujours bien compris et bien financés. Il n'y a pas toujours de consensus sur ce qu'est la santé publique et ce qu'elle fait, même dans le secteur. Les participants s'inquiétaient entre autres du fait qu'en raison du rôle de premier plan qu'ont joué les autorités et praticiens de santé publique durant la pandémie de COVID-19 et de leur grande visibilité, il y ait un danger que malgré la portée réelle du domaine d'action, la perception du public du rôle de la santé publique se limite au seul contrôle des maladies infectieuses. Malgré l'attention accrue sur les mesures de protection en santé publique découlant de la COVID-19, les participants ont mentionné pendant les discussions de nombreux enjeux qui resteront au cœur du mandat de la santé publique dans les prochaines années, dont le travail en partenariat sur les déterminants sociaux, structurels et écologiques de la santé et les défis continus dans la promotion de la santé mentale et la lutte aux maladies non transmissibles. Pour remplir ce mandat, les gouvernements doivent faire des investissements soutenus dans l'ensemble du continuum de la santé publique, et il faut créer des structures de gouvernance qui favorisent une approche intersectorielle et stratégique impliquant l'ensemble du gouvernement. Il s'agit d'un moment charnière pour le renforcement de la santé publique; les participants ont d'ailleurs fait remarquer que la santé publique est perpétuellement sous-financée par les différents ordres de gouvernement et que les activités de prévention sont particulièrement vulnérables aux coupures, ce qui nuit fortement aux résultats sur la santé en temps de crise comme en temps normal.

Les participants ont noté que la vulnérabilité du secteur de la santé publique aux compressions budgétaires est en partie liée à l'absence de normes nationales quant à ce qu'on attend des systèmes provinciaux et territoriaux. Même si les problèmes de santé publique ont des répercussions sur l'ensemble du pays et malgré l'importance de mesures coordonnées dans ce domaine – ce qui inclut les maladies infectieuses comme la COVID-19 ainsi que des enjeux comme les changements climatiques et les iniquités en santé – il n'existe aucun ensemble de programmes et de services ou normes minimales de services de santé publique reconnus à l'échelle nationale. Il y a donc un décalage entre la portée et les fonctions des différents systèmes de santé publique au pays, et la santé publique n'est pas à l'abri des compressions budgétaires et des restructurations systémiques. Il faut éclaircir le rôle du gouvernement fédéral dans la santé publique, tant pendant les urgences qu'en temps normal. L'approche fracturée de prestation des services de santé publique au pays s'étend aussi à la stratégie canadienne à l'étranger. En effet, les participants ont dénoncé l'absence d'un lien cohérent entre les approches de santé publique nationales et mondiales et d'une voix forte pour le secteur de la santé publique dans les politiques de santé mondiale du Canada.

Malgré des différences importantes entre les provinces et territoires dans la gouvernance et l'exécution des systèmes de santé publique, certains défis institutionnels communs ont été mis en lumière lors des discussions. La pandémie de COVID-19 a accentué le besoin de clarifier les rôles, responsabilités et autorités dans les structures de gouvernance et soulevé des questions sur l'équilibre entre autonomie et influence stratégique des autorités de santé publique. Les rôles flous des différents ordres de gouvernement compliquent la responsabilisation et l'établissement d'une réponse de santé publique coordonnée et efficace. De plus, la pandémie a mis en exergue la tension constante entre l'objectif d'avoir des responsables de la santé publique qui, d'un côté, sont en mesure d'accéder aux processus de prise de décision, de travailler avec les élus et de les conseiller, et de l'autre, ont l'autonomie de s'exprimer en-dehors du gouvernement, de se présenter comme des experts indépendants et de maintenir leur crédibilité. Par exemple, bien que des participants aient suggéré que les médecins hygiénistes en chef provinciaux gagneraient en autonomie si leur rôle relevait d'une loi plutôt que d'agents du ministère, d'autres ont plutôt indiqué que leur place au sein du gouvernement amplifie leur influence politique interne.

Il existe aussi des défis communs dans les effectifs de santé publique. En effet, les participants ont souligné qu'il y a depuis longtemps des lacunes dans la capacité d'appoint des systèmes de santé publique au pays, qui nuit à la capacité de répondre à l'accroissement des besoins en ressources humaines en temps de crise, réduit les occasions d'intégrer les connaissances des personnes en première ligne dans les interventions d'urgence, et force les organismes communautaires à monter au front lorsque les services de prévention en santé publique sont perturbés par le passage à la phase de réponse à une crise. Pendant la pandémie de COVID-19, à la capacité d'appoint inadéquate s'ajoutait l'absence de processus efficaces pour rapidement mettre en relation les stagiaires en santé publique et les besoins du système. La réponse a aussi été compliquée par l'absence de données suffisantes et comparables quant à la distribution et aux compétences des professionnels de la santé publique dans différentes parties du système, y compris le personnel qui aurait pu accomplir des tâches comme le dépistage et la recherche de contacts.

Ce problème de données s'étend au-delà de la capacité d'appoint. Pendant les séances de discussion, il a été noté maintes fois que de vastes inégalités dans la collecte de données essentielles nuisaient à la capacité de mesurer, d'évaluer et de comparer les systèmes, les effectifs et les besoins en santé publique au pays. Les participants ont nommé l'absence de données de base quant au nombre, à la structure, aux compétences et aux identités raciales et autochtones des effectifs en santé publique; les lacunes majeures dans l'information sur les organisations, les ressources, les programmes, le niveau de financement, les intrants et les extrants du secteur de la santé publique; l'inadéquation des données sur les déterminants sociaux de la santé et l'équité en santé; et l'insuffisance de la recherche sur les systèmes de santé publique pour orienter la conception institutionnelle et la restructuration. L'absence de ces données et de ces travaux de recherche pose de sérieux défis à l'évaluation et à la coordination du travail dans les systèmes de santé publique provinciaux, territoriaux et municipaux, et à l'anticipation des besoins futurs. Elle empêche aussi le suivi adéquat des engagements par rapport à l'équité en emploi et à la Commission de vérité et réconciliation. Pendant les séances de discussion, les participants ont soulevé des défis dans la cohérence interprovinciale de la gouvernance et de l'échange de données, notamment des obstacles dans l'accès à différentes sources de données de santé publique et dans les liens entre ces sources en raison de l'absence de normes ou de processus communs quant à la propriété et à la collecte des données et quant à l'accès aux données et à leur utilisation. Dans le contexte de la pandémie de COVID-19, les participants ont noté le manque de données interopérables sur la vaccination dans les différentes provinces qui auraient permis la création d'un registre national de vaccination. 

Le besoin de cohérence nationale dans les normes des systèmes de santé publique et l'information à leur sujet est revenu souvent dans les différentes séances de discussions, mais les participants ont aussi souligné à quel point la santé publique est ancrée dans son milieu local. Les activités de santé publique sont fondamentalement orientées vers la communauté, mais les décisions prises par d'autres ordres de gouvernement ne tiennent pas toujours bien compte des besoins, connaissances et processus locaux, notamment de l'expertise des médecins hygiénistes en chef et d'autres praticiens de la santé publique qui sont présents sur le terrain dans les communautés. L'expertise locale est particulièrement importante pour répondre à des besoins variables selon les lieux, que ce soit en milieu urbain, en milieu rural, en région éloignée ou en région nordique. Cette idée de proximité doit aussi se traduire dans la collecte de données. On a relevé des lacunes dans l'accès à des données granulaires pour évaluer les besoins et les résultats de différentes communautés et s'attaquer aux iniquités parmi elles, notamment le manque de données sur la race et sur les peuples autochtones. Les participants ont averti que, bien que les données à l'échelle communautaire sur les besoins et les résultats sont nécessaires pour remédier aux iniquités, il est aussi important d'éliminer la stigmatisation et la discrimination dans la collecte, l'interprétation et l'utilisation des données. Un exemple soulevé était le risque que la diffusion de données sur la race entourant les infections à la COVID-19 et les taux de vaccination marginalise encore davantage certaines communautés qui n'ont pas reçu l'aide ou les communications nécessaires du système de santé publique.

Il a été mentionné pendant les séances de discussion que pour remplir le mandat local de la santé publique, il faut aussi un plus grand engagement communautaire et une plus grande participation du public dans les processus de prise de décision. Sans l'apport des communautés visées et des personnes ayant une expérience concrète, les interventions de santé publique peuvent être inefficaces, voire même nuisibles – c'est le cas entre autres des recommandations sur l'hygiène des mains qui font complètement fi de l'échec du gouvernement fédéral à assurer un bon accès à l'eau dans les communautés autochtones. Des problèmes semblables ont été relevés quant aux processus de recherche en santé publique. Les participants ont noté que les questions de recherche proviennent souvent de l'extérieur des communautés visées, que les échéances de financement ne laissent pas suffisamment de temps pour établir la confiance et bâtir des relations avec les partenaires communautaires, et que les avantages du financement et de la recherche n'atteignent habituellement pas les membres de la communauté. En outre, la recherche sur les communautés autochtones n'arrive souvent pas à tenir compte des questions de gérance équitable des données, à assurer une participation de principe se fondant sur des relations authentiques, et reflétant les valeurs, les concepts et l'éthique autochtones. Des préoccupations similaires quant aux valeurs, à l'éthique et au contrôle et à la propriété communautaire ont été soulevées dans le cadre des travaux de recherche visant les communautés noires. Il reste beaucoup de travail à faire pour examiner les manières dont les systèmes de financement de la recherche et les hiérarchies de connaissance en santé publique perpétuent des visions colonialistes et des iniquités structurelles.

Pour accroître l'efficacité des messages de santé publique, il est essentiel de faire participer les communautés et d'obtenir leur confiance. La pandémie de COVID-19 nous a montré qu'il y a un besoin de clarifier les communications en santé publique et de mieux les cibler ainsi que d'augmenter la transparence des processus de prise de décision. C'est particulièrement vrai dans les contextes où il y a peu de données, où les données évoluent rapidement, où les recommandations changent vite et varient d'un territoire à l'autre, où la mésinformation est amplifiée sur les médias sociaux et où les membres de la communauté n'ont peut-être pas confiance dans les professionnels de la santé publique. Par exemple, les recommandations changeantes sur le port du masque et la vaccination pendant la pandémie ont mis en évidence les défis liés à la communication efficace et crédible au public de données et de recommandations en évolution rapide. Les communications pandémiques nous ont aussi montré que lorsque les messages et les recommandations visent l'ensemble de la population, des certains groupes – comme les peuples autochtones et les personnes atteintes d'un handicap – peuvent être laissés de côté ou trouver que les recommandations ne sont pas applicables à leur situation. Les stratégies de communication en santé publique doivent aussi surmonter le défi lié à l'accès au numérique et à la littératie et doivent adopter d'autres modes de communication pour s'assurer de rejoindre tout le monde.

Nombre des défis mentionnés ici, notamment les lacunes dans l'engagement communautaire, la capacité d'appoint, la réponse équitable et les messages efficaces, indiquent qu'il y a un besoin de faire correspondre les compétences et la formation en santé publique aux réalités et besoins actuels du système et de créer des liens plus forts dans les communautés de la recherche, de la formation et de la pratique en santé publique. Les participants ont mentionné l'importance de renforcer les compétences dans des domaines comme l'analytique en soins de santé, la littératie en matière de politiques et de gouvernance, les déterminants structurels et écologiques de la santé, les relations avec les communautés, la gestion et le leadership, et la communication des risques. Ils ont toutefois surtout parlé du grand manque de formation sur l'antiracisme, l'anticolonialisme et la santé des Autochtones dans les écoles de santé publique et des lacunes dans la capacité des départements de santé publique à traiter de ces enjeux. Pendant les séances de discussions, le besoin de partenariats plus efficaces entre le monde de la recherche et le monde de la pratique a aussi été soulevé. Certains des défis mentionnés précisément sont l'exposition limitée entre ces communautés lors de la formation, le manque de recherche sur les sujets de pertinence opérationnelle, l'accent insuffisant sur l'application de la recherche universitaire dans les pratiques de santé publique, et le manque de bonnes occasions pour les praticiens d'entreprendre des travaux de recherche de manière intégrée et avec un financement.

Thèmes récurrents dans les séances de discussion

Les encadrés résument les grandes priorités et les questions auxquelles il faut répondre pour s’y attaquer; ces questions ont été soulevées par les participants pendant les séances de discussion.

Placer l’équité, l’anticolonialisme et l’antiracisme au cœur de la santé publique

« Le remède doit être à la hauteur de la maladie »

  • Les systèmes existants de gouvernance, de pratique, de recherche et de formation en santé publique perpétuent des approches coloniales et racistes.
  • Il faut des examens critiques, de l’écoute et des apprentissages pour renforcer les systèmes activement antiracistes et anticoloniaux.
  • Il faut des interventions à tous les ordres de gouvernement, de la haute direction aux travailleurs en première ligne des organisations de santé publique, et dans les capacités, les compétences, les programmes et les bailleurs de fonds.
  • Les changements doivent s’inspirer des commentaires des communautés visées et être accompagnés de mécanismes de responsabilisation et d’engagements à long terme en matière de ressources.
  • Comment le milieu de la santé publique s’assure-t-il que les mesures antiracistes et anticoloniales vont au-delà de la surface pour s’attaquer aux problèmes structurels et ne se fondent pas seulement sur des corrections techniques ou individuelles?

Investir dans l’ensemble de la santé publique

« Les maladies infectieuses ne sont qu’une partie de la santé publique »

  • La pandémie a mis en évidence les liens entre les déterminants de la santé, les iniquités et les résultats dans la population.
  • Les fonctions préventives de la santé publique qui ciblent les déterminants de la santé sont souvent mal comprises et négligées à l’extérieur du secteur.
  • Le travail sur les déterminants sociaux, structurels et écologiques de la santé est vulnérable au sous-financement et à la réaffectation des fonds.
  • Les investissements soutenus dans la prévention peuvent sauver des vies, réduire les coûts des services de santé et renforcer les réponses aux menaces pour la santé publique actuelles et futures.
  • Avec la pression d’équilibrer les budgets après la fin de la pandémie, comment le financement de la prévention peut-il être augmenté et protégé?

Définir les grandes fonctions et les normes de santé publique

« Nous devons nous entendre sur ce qu’est la santé publique »

  • Les systèmes provinciaux et territoriaux ont besoin de normes uniformes pour l’exécution d’activités de santé publique.
  • L’absence d’entente sur un ensemble de programmes et de services essentiels laisse le secteur vulnérable aux compressions budgétaires.
  • Une loi canadienne sur la santé publique pourrait améliorer la cohérence en nommant les fonctions essentielles et les normes des systèmes de santé publique et en obligeant le financement de ces services.
  • Une entente bien établie sur ce qu’on attend des systèmes de santé publique ferait aussi correspondre les compétences de santé publique aux besoins du système et augmenter la responsabilisation envers le public.
  • Comment le processus peut-il être conçu pour mener à des ententes entre les différents ordres de gouvernement, laisser place à la flexibilité selon les besoins locaux et apprendre de la mise en œuvre de la Loi canadienne sur la santé?

Faire correspondre les stratégies de santé publique à l’échelle locale et mondiale

« Où que vous pratiquiez la santé publique, la santé mondiale est importante »

  • Au Canada, les gouvernements n’ont pas d’objectifs ni de stratégies partagés en santé publique et ne fonctionnent pas comme un seul système cohérent.
  • Cette coupure empêche une réponse coordonnée aux questions relatives à la santé publique, au pays comme dans le monde.
  • Une approche impliquant l’ensemble des gouvernements est nécessaire pour s’attaquer aux problèmes locaux et mondiaux interreliés.
  • Une plus grande cohérence pourrait être atteinte par un plan d’action national et mondial cocréé par les autorités de santé publique et des acteurs du domaine des affaires mondiales.
  • Comment coordonner les différents domaines d’intérêt et les différentes administrations pour articuler une vision nationale et mondiale intégrée?

Repenser le rôle des autorités de santé publique

« Le défi, c’est de trouver l’équilibre »

  • Les décisions de santé publique se prennent dans un contexte politique, mais les autorités de santé publique doivent rester non partisanes.
  • En donnant aux autorités de santé publique un rôle dans l’exécutif gouvernemental, on pourrait réduire leur autonomie à émettre des recommandations indépendantes.
  • Les autorités de santé publique pourraient toutefois tirer profit de l’accès direct aux élus qui influencent les politiques.
  • Il faut davantage de recherche interdisciplinaire pour déterminer un rôle institutionnel efficace lié aux objectifs de santé publique.
  • Comment les autorités de santé publique maintiennent-elles un équilibre entre les possibilités d’influence stratégique et le maintien de leur crédibilité et de leur voix à titre d’experts indépendants, deux fonctions importantes?

Établir des partenariats entre secteurs pour la santé publique

« Il nous faut une approche impliquant toute la société »

  • Le secteur de la santé publique a un rôle central à jouer dans les solutions aux problèmes sociaux complexes.
  • Les défis auxquels nous faisons face présentement nécessitent une réponse intersectorielle, mais les systèmes de gouvernance actuels ne favorisent pas la collaboration.
  • La coordination entre les secteurs pendant la pandémie donne des bases solides aux structures intersectorielles à venir.
  • Le secteur de la santé publique est bien placé pour créer des partenariats sur les enjeux intersectoriels.
  • Comment éliminer les silos institutionnels pour éviter la fragmentation et la duplication du travail et plutôt créer des stratégies intégrées qui s’attaquent aux enjeux sociétaux en responsabilisant les différents partenaires?

Mesurer et évaluer la santé publique

« Ce qu’on mesure s’accomplit »

  • Il existe des lacunes importantes dans les données sur les systèmes, les effectifs, les besoins et les résultats de santé publique au Canada.
  • L’absence de données nuit à la coordination et à l’évaluation dans le secteur et empêche l’application de mesures en matière d’équité en santé.
  • Il faut une aide du fédéral pour mettre sur pied des systèmes de données accessibles et interopérables équipés de mesures appropriées de protection de la vie privée.
  • L’engagement communautaire est essentiel pour mettre sur pied des systèmes de données éthiques, équitables et antiracistes qui répondent aux besoins locaux.
  • Il faut aussi des investissements dans la recherche interdisciplinaire sur les systèmes et services de santé publique et sur la gouvernance en la matière.
  • Comment peut-on surmonter les obstacles juridiques et créer des incitatifs pour produire et échanger des données nationales normalisées?

Ancrer la santé publique dans les communautés locales

« La santé publique est fondamentalement locale »

  • L’expertise, les capacités et les opinions locales ne sont pas bien prises en compte dans la planification et la mise en œuvre des activités de santé publique.
  • Les décisions prises sans consulter les communautés et les praticiens locaux risquent de ne pas être efficaces, voire même d’être nuisibles.
  • Tous les ordres de gouvernement devraient reconnaître les connaissances des médecins hygiénistes en chef et des travailleurs de première ligne sur leur communauté.
  • Les organismes de santé publique doivent aussi investir dans de meilleures structures d’engagement communautaire, dans les partenariats et dans la responsabilisation, notamment en augmentant la prise de décision participative et le partage des pouvoirs.
  • Un effectif de santé publique ayant des liens forts avec sa communauté peut apporter des connaissances locales et des partenariats à la réponse à la crise.
  • Quelles sont les structures de gouvernance et de financement qui peuvent le mieux appuyer une capacité locale stable et des mécanismes durables d’engagement communautaire?

Communiquer et renforcer la confiance dans la santé publique

« Les professionnels de la santé publique ne sont pas nécessairement des sources de confiance pour tout le monde »

  • Il est ardu de communiquer des informations crédibles, considérant la mésinformation qui règne.
  • Les messages qui varient d’une administration à l’autre et dans le temps réduisent la confiance du public.
  • Les professionnels de la santé doivent suivre des formations en communication, et il faut augmenter la littératie du public en santé.
  • Il est essentiel de mobiliser des partenaires de confiance dans la communauté pour s’attaquer à l’origine du manque de confiance et créer des campagnes d’information ciblées.
  • Une plus grande transparence dans la prise de décisions pourrait aussi augmenter l’efficacité des communications.
  • Comment les gouvernements peuvent-ils communiquer efficacement et réduire la vulnérabilité à la mésinformation lorsque les données sont limitées ou qu’elles évoluent rapidement?

Intégrer la recherche, la formation et la pratique en santé publique

« Les contextes universitaires et les contextes de pratique ne sont pas sur la même longueur d’onde »

  • Les liens entre les communautés de la recherche, de la formation et de la pratique en santé publique ne conviennent pas.
  • Cela provoque une pénurie de recherche appliquée à valeur opérationnelle et crée des défis dans la mise en relation des stagiaires et des organisations lorsque la demande en personnel explose.
  • Les compétences de base du domaine devraient être repensées selon les lacunes et les besoins actuels du système.
  • D’autres priorités sont la création de postes conjoints en recherche et en pratique et de processus de mise en relation des stagiaires et des organisations de santé publique, et l’établissement de réseaux d’autorités de santé publique ayant pour mandat la recherche et l’éducation.
  • On doit créer des systèmes avant que des crises ne surviennent pour optimiser les réponses et s’attaquer aux menaces pour la santé publique qui surviennent continuellement.
  • Comment les bailleurs de fonds et les établissements de recherche peuvent-ils favoriser la collaboration entre recherche et pratique d’une manière externe à l’écosystème universitaire?
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