Passer à l'action : nous connaissons les pratiques que nous souhaitons changer. Que faire, maintenant? Guide de mise en oeuvre pour les professionnels de la santé

Table des matières

1. Remerciements
2. Introduction
3. Facteurs importants à considérer
4. Procéder au changement : Étapes de la mise en oeuvre - Cible 1 : Adapter les connaissances à votre milieu de pratique local
5. Procéder au changement : Étapes de la mise en oeuvre - Cible 2 : Cerner les obstacles et les éléments facilitateurs à la mise en oeuvre dans votre milieu
6. Procéder au changement : Étapes de la mise en oeuvre - Cible 3 : Choisir et adapter les stratégies de mise en oeuvre pour cibler les objectifs et les obstacles ainsi que pour favoriser les éléments facilitateurs du changement

[ Annexes ]

Préparé par S. A. Castiglione, inf. aut., M.Sc.(A) et
J. A. Ritchie, inf. aut., Ph. D.
Recherche en soins infirmiers3 – Échanger – Innover – Agir
Centre universitaire de santé McGill
Le 28 mars 2012

1. Remerciements

Ce module a été élaboré à l'intention des cliniciens grâce au soutien financier des Instituts de recherche en santé du Canada.

Nous souhaitons remercier les professionnels qui ont appuyé la production de ce document en proposant des idées, en prenant le temps de le lire et en faisant part de leurs expériences en matière de mise en oeuvre et de pratiques fondées sur des données probantes.

Les auteures tiennent à remercier les réviseurs suivants :

• Instituts de recherche en santé du Canada : Ian D. Graham, Adrian Mota, Jacqueline Tetroe et Ryan McCarthy
• Centre universitaire de santé McGill (CUSM) : Jane C. Evans, Catherine Oliver, Jacynthe Sourdif, France Paquet, Caroline Laberge, Anelise Espirito-Santo, Anne Choquette, Luisa Ciofani, Sabrina Haas, Anna Balenzano, Angie Fiorda, Suzanne Watt, Claire Nehme, Nancy Turner, Susan Jones et le personnel infirmier du CUSM de différents sites

2. Introduction

De nombreux professionnels de la santé sont confrontés à ces questions lorsqu'ils songent à la complexité du changement de comportement des professionnels de la santé. On a déjà cru que le simple fait de présenter les recommandations de changement ou de distribuer une note de service suffirait pour changer les comportements. Ce n'est malheureusement pas si simple! L'application des données probantes à la pratique peut se révéler un processus complexe et rebutant, qui nécessite une réflexion sérieuse, de l'innovation en tant que telle jusqu'à l'élaboration des politiques organisationnelles.

Le présent guide se veut une ressource à l'intention de tous les professionnels de la santé pour la mise en oeuvre de changements de pratiques fondés sur des données probantes.

Un changement de pratiques peut prendre différentes formes :

• recommandation(s) issue(s) de guides de pratique clinique ou d'une revue systématique de la recherche;
• changement d'une procédure habituelle de pratique;
• nouvelle technologie.

Il existe plusieurs modèles capables de nous guider dans l'application des données probantes à la pratique. L'un d'entre eux, très utile, est le cadre « Des connaissances à la pratique » (CAP) (Graham et coll., 2006), dans lequel on présente la relation qui existe entre la création de connaissances et les sept étapes de la mise en oeuvre. Le processus est complexe et dynamique, chacune des étapes exerçant une influence sur les autres. Il peut être appliqué à différents contextes ou milieux de travail, qui auront également une incidence sur le processus. Pour obtenir plus de renseignements sur l'application des connaissances, visitez le site Web des IRSC.

Le présent guide traite de trois étapes de mise en oeuvre correspondant à trois des étapes du cadre « Des connaissances à la pratique » (voir ci-dessous) :

1. adapter les données probantes au contexte local;
2. évaluer les obstacles à l'utilisation des connaissances;
3. choisir, adapter et mettre en place les interventions.

Reproduction autorisée par le Journal of Continuing Education in the Health Professions.

Certaines étapes déterminantes ont été jugées nécessaires pour combler les lacunes dans le passage des connaissances à la pratique. Pour des raisons pratiques, ces étapes sont décrites comme faisant partie d'un cycle; les intervenants sont tous situés à des étapes différentes du cycle des connaissances à la pratique.

Au centre du cycle des connaissances à la pratique se trouve l'« entonnoir des connaissances ».

Cet entonnoir représente le processus par lequel les connaissances sont perfectionnées, synthétisées et adaptées aux besoins des utilisateurs finaux des connaissances comme les professionnels de la santé et les responsables des politiques.

L'« entonnoir des connaissances » comporte trois niveaux différents :

1. recherche de connaissances;
2. synthèse des connaissances;
3. outils ou produits des connaissances.

Le cycle de la pratique représente les étapes d'activité qui, selon les théories du changement planifié, sont nécessaires pour que l'application des connaissances produise un changement sciemment conçu dans des groupes de tailles et de milieux variés.

Voici les sept étapes du cycle de la mise en pratique :

1. déterminer les lacunes dans le passage des connaissances à la pratique;
2. adapter les connaissances au contexte local;
3. évaluer les obstacles à l'utilisation des connaissances;
4. choisir, adapter et mettre en place les interventions;
5. surveiller l'utilisation des connaissances;
6. évaluer les résultats;
7. maintenir l'utilisation des connaissances.

D'autres ressources, qui peuvent être trouvées dans la documentation et en ligne, sont énumérées pour les autres étapes du processus de mise en oeuvre (comme l'établissement d'objectifs et l'évaluation du processus); elles ne seront pas étudiées en détail dans le présent guide.

Comment utiliser ce guide

Chacune des sections du présent guide traite d'une étape précise de la mise en oeuvre et contient les sections suivantes :

Cible – Ce que vous accomplirez lors de cette étape.

Pourquoi est-ce important? – Le but de l'étape.

Information sur le contexte – Le résumé de l'étape.

Des questions et pistes de réflexion par rapport à l'étape.

Passer à l'action – La décomposition de l'étape en petites actions menant à sa réalisation.

Exemples concrets – Présentation de scénarios illustrant l'étape.

Ressources – Ressources accessibles dans la documentation et en ligne pour obtenir de plus amples renseignements ou de l'aide. Un clic sur le lien souligné vous dirigera vers la ressource en ligne (si vous êtes connecté à Internet).

Notes – Espace vide pour vos propres idées et réflexions.

D'autres ressources se trouvent en annexe à la fin du présent document :

• Bibliographie (annexe A)
• Glossaire (annexe B)
• Algorithme du processus de prise de décision fondé sur des données probantes (annexe C)
• Facteurs qui influencent les comportements et les intentions relativement aux soins de santé : modèle théorique (annexe D)
• Tableau pour consigner les obstacles, les éléments facilitateurs et les stratégies de mise en oeuvre (annexe E)
• Exemples d'obstacles et d'éléments facilitateurs (annexe F)
• Questions d'évaluation des obstacles et des éléments facilitateurs (annexe G)
• Liste de vérification pour la mise en oeuvre (annexe H)

Le processus de mise en oeuvre n'étant pas linéaire, il est conseillé de lire le guide en entier avant d'entreprendre un projet de changement de pratiques.

3. Facteurs importants à considérer

Parfois, nous voulons nous engager sur-le-champ dans un changement après avoir découvert une innovation susceptible d'améliorer les pratiques et les résultats pour les patients dans notre milieu. Bien que cet enthousiasme soit très important, il est essentiel que nous franchissions les étapes initiales de la mise en oeuvre en organisant et en clarifiant soigneusement les éléments suivants :

• le but poursuivi par l'adoption du changement (quel est ce but, exactement?);
• les intervenants qui peuvent être touchés par le changement;
• les données probantes qui démontrent la nécessité du changement.

Chaque étape du processus de mise en oeuvre est importante et nécessite qu'on y consacre du temps et des ressources. Dans certains cas, le changement peut s'effectuer très rapidement, alors que dans d'autres cas, il pourrait nécessiter plus de temps.

Voici les étapes qui doivent être franchies avant de poursuivre le processus de mise en oeuvre :

• Une question ou une inquiétude a été soulevée dans ma pratique ou dans mon milieu de pratique.
  • Des intervenants ont été réunis pour discuter de la question et examiner les données probantes.
• Des données probantes à l'appui d'une innovation ou d'un changement de pratiques ont été découvertes ou créées, puis évaluées.
  • La qualité des données probantes a été évaluée.
  • Les meilleures données probantes ont été mises en évidence (une ou plusieurs sources).
• Les écarts entre les données probantes (au sujet de ce qui devrait se produire) et les pratiques actuelles dans mon milieu ont été cernés par des mesures.
  • Des données de référence ont été recueillies dans mon milieu de pratique au sujet de l'état actuel des pratiques.
  • On a déterminé si cette inquiétude est suffisamment pertinente pour justifier la mise en oeuvre d'un changement, compte tenu des conclusions.
  • Les objectifs du changement de pratique ont été consignés et sont mesurables.
  • La cible du changement de comportement a été établie (Qui? Où? Quand? Quoi? Pendant combien de temps?). Exemple : Tous les patients admis à l'unité feront l'objet d'une évaluation du risque de plaies de pression à l'aide de l'échelle de Braden dans les 24 heures suivant leur admission.

La mise en oeuvre n'est pas une entreprise individuelle. Une équipe devrait être formée pour préparer le processus et le mener à bien. Les membres de l'équipe peuvent être des intervenants et d'autres parties intéressées par l'amélioration des résultats du point de vue des soins aux patients. Cette équipe pourrait être nommée « groupe de travail » ou « comité directeur ». La composition de ce groupe pourra changer au fil du temps et en fonction des questions à l'étude. Il est important de désigner une personne responsable qui fera office de porte-parole et de gestionnaire de projet.

Pour en savoir plus sur la façon de franchir ces étapes, veuillez consulter la liste de ressources ci-dessous.

Ressources

Registered Nurses Association of Ontario: Toolkit: Implementation of Clinical Practice Guidelines (en anglais seulement)

Instituts de recherche en santé du Canada : À propos de l'application des connaissances aux IRSC

Instituts de recherche en santé du Canada : Introduction au processus décisionnel fondé sur des faits

Research, Quality and Outcomes Management : Toolkit for Promoting Evidence-Based Practice (en anglais seulement)

The AGREE Collaboration : Appraisal of guidelines for research and evaluation (AGREE II) instrument (en anglais seulement)

Instituts de recherche en santé du Canada : Évaluation critique des études d'intervention

University of Kent : Critical Appraisal of the Journal Literature (anglais seulement)

KT Clearinghouse : Identifying Gaps between Evidence and Practice (en anglais seulement)

Journal de l'Association médicale canadienne : The knowledge-to-action cycle: Identifying the gaps (en anglais seulement)

Centre de collaboration nationale des méthodes et outils : Introduction à la prise de décisions fondée sur des données probantes

4. Procéder au changement : Étapes de la mise en oeuvre - Cible 1 : Adapter les connaissances à votre milieu de pratique local

Pourquoi est-ce important?

Que vous cherchiez à changer les pratiques en fonction de données probantes issues d'un guide de pratique clinique ou des recommandations d'une revue systématique, vous devez tenir compte de la compatibilité des pratiques recommandées avec votre situation. De nombreux aspects peuvent influer sur votre décision à propos de cette compatibilité.

Les conclusions tirées des données probantes de la recherche sont fondées sur des échantillons de populations qui peuvent ou non ressembler à votre milieu de pratique. De même, les recommandations de guides de pratique clinique peuvent ne pas correspondre aux valeurs et aux croyances de votre groupe de patients ou du personnel, ou peuvent nécessiter l'utilisation d'équipement ou d'autres ressources qui ne vous sont pas facilement accessibles. Certaines recommandations peuvent être vagues ou manquer de clarté quant aux approches souhaitées. Par conséquent, il peut s'avérer nécessaire d'adapter les recommandations pour assurer la compatibilité avec votre milieu et la cohérence avec les données probantes. L'adaptation des recommandations à votre milieu de pratique est une étape nécessaire à une mise en oeuvre réussie.

Dans cette section, vous en apprendrez plus au sujet des différents processus d'adaptation des recommandations de données probantes de la recherche pour assurer la compatibilité avec votre milieu de pratique local.

Information sur le contexte

L'adaptation de recommandations à partir de données probantes pour qu'elles soient compatibles avec votre situation est un exercice crucial pour améliorer vos chances de succès quant à la mise en oeuvre d'un changement. À cette étape du processus, vous avez établi des objectifs de changement des comportements fondés sur des données probantes, par exemple :

• guides de pratique clinique;
• synthèse de la littérature scientifique (revues systématiques, séries d'études individuelles, etc.);
• projets de recherche élaborés dans votre milieu (une attention appropriée doit être accordée à la qualité et à la généralisabilité);
• consensus local dans votre milieu et validation (professionnels de la santé ou patients et familles);
• combinaison de sources.

À cette étape, vous avez déjà évalué la solidité (qualité) des données probantes et avez effectué un tri pour ne conserver que les meilleures d'entre elles et leurs recommandations connexes. La prochaine étape consisterait à adapter les recommandations des données probantes pour les rendre « utilisables » dans votre milieu. Le processus d'adaptation doit être systématique et participatif et tenir compte de nombreux facteurs.

Vous devrez considérer la réalité de votre milieu, ce qui sera utile pour la prochaine étape, dans laquelle vous évaluerez formellement les obstacles et les éléments facilitateurs à la mise en oeuvre d'un changement de pratiques.

Afin de faciliter la mise en oeuvre et concrétiser et clarifier les attentes, créez un outil à l'appui du changement de pratiques, comme un protocole ou une procédure, un algorithme qui présente les étapes et les points de décisions cliniques pour les soins des patients, ou des outils de documentation nouveaux ou adaptés. Le produit final du processus d'adaptation nécessite de la créativité et une compréhension des éléments qui seront utiles dans votre milieu de pratique.

Un manuel et une trousse, appelés « processus ADAPTE », ont été élaborés récemment pour orienter l'adaptation des guides de pratique clinique. Ce processus guide l'utilisateur au cours de trois étapes d'adaptation : planification et mise au point, adaptation et élaboration. En fonction du document que vous souhaitez adapter, de la conscience des obstacles et des éléments facilitateurs déjà connus dans votre milieu et des ressources qui y sont disponibles, vous pouvez adapter le processus ADAPTE et utiliser les étapes qui conviennent le mieux à votre situation. Lorsque vous suivez le processus ADAPTE, le résultat final peut consister en :

• l'adoption d'un guide de pratique clinique inchangé;
• la traduction du matériel et l'adaptation du format;
• la modification et la mise à jour de recommandations;
• la production d'un guide sur mesure (peut comprendre l'adoption d'une partie ou de sections d'un guide de pratique clinique).

Eb règle générale, le processus d'adaptation d'un guide de pratique clinique au milieu se déroule comme suit :

• Évaluer la qualité, l'actualité et la cohérence des recommandations en fonction des données probantes sous-jacentes (c.-à-d. évaluer la source ou la recherche primaire à la base de chaque recommandation).
• Adapter le document pour répondre aux besoins et respecter les priorités du milieu, s'il y a lieu, tout en assurant la cohérence avec les données probantes. Il peut s'agir de choisir certaines recommandations dont les données probantes sont solides et qui peuvent être mises en oeuvre à l'échelle locale, de modifier les recommandations (en fonction de nouvelles données probantes) ou d'utiliser les meilleures recommandations issues de plusieurs guides de pratique clinique pour créer un guide local.
• Structurer les recommandations de façon à ce qu'elles comportent des énoncés sur des cibles en matière d'amélioration de la qualité (c.-à-d. des objectifs pour l'évaluation du changement de pratique).
• Réfléchir à des activités de mise en oeuvre (comme la conception de messages, la modification de formulaires de documentation et l'obtention de ressources) lors de l'adaptation des guides de pratique clinique. Ces considérations vous aideront lors des étapes suivantes du processus de mise en oeuvre.
• Rédiger la version définitive du document adapté en vous basant sur les commentaires formulés par les intervenants et, dans certains cas, par ceux qui ont préparé le guide de pratique clinique d'origine.
• Rédiger le guide final et mettre en place un processus de mise à jour.

Par ailleurs, d'autres groupes ont élaboré des processus d'adaptation des connaissances fondées sur des données probantes concernant des groupes précis, qui peuvent être utiles pour obtenir une bonne compatibilité entre les données probantes et les conditions menant à une mise en oeuvre réussie. Par exemple, la division des Centres pour le contrôle et la prévention des maladies chargée de la prévention du VIH/sida (2006) a préparé des guides sur l'adaptation de recommandations dans des domaines précis de la pratique. CAN-IMPLEMENT© (Harrison et van den Hoek, 2011) est aussi une ressource utile en matière d'adaptation de guides et de planification de la mise en oeuvre. Dans ce document, le processus ADAPTE est simplifié pour favoriser l'adaptation des documents sur le traitement du cancer et comprend un volet de diffusion et de planification de la mise en oeuvre. Il peut être utile de consulter la documentation existante dans votre domaine de spécialité pour voir des exemples d'adaptation.

Passer à l'action

1. Trouvez la ou les sources des données probantes que vous désirez mettre en oeuvre (par exemple, guide de pratique clinique, revue systématique, etc.).
   1. Effectuez cette étape en tenant compte de votre objectif de changement de pratique.
2. Tout au long du processus, communiquez avec les intervenants et faites-les participer. Il est possible de créer un sous-comité chargé de prendre des mesures à l'égard de l'adaptation.
3. Adaptez les recommandations des données probantes en respectant un processus normalisé, par exemple le processus ADAPTE. *Remarque : selon vos besoins, il se peut que vous n'ayez pas à suivre le processus ADAPTE en entier.
4. Créez un document écrit du guide adapté dans le format et la langue finaux des recommandations pour le changement de pratiques, comme un algorithme, un tableau, etc. *Remarque : l'utilisation du processus ADAPTE vous mènera à cette étape.
5. Vous pourriez avoir à réexaminer les problèmes d'adaptation lors d'étapes ultérieures du processus de mise en oeuvre. Par exemple, si des obstacles imprévus sont rencontrés ou si les cliniciens trouvent que les recommandations manquent de clarté, vous pourriez devoir peaufiner ou revoir ces dernières.

Exemples concrets

Exemple 1 : Adaptation d'un guide de pratique clinique relativement aux soins de la peau pour prévenir l'érythème fessier chez les patients en oncologie pédiatrique

Les infirmières d'une unité d'oncologie pédiatrique s'inquiétaient de l'incidence élevée d'érythème fessier chez les nourrissons et les tout-petits qui suivent des traitements de chimiothérapie. Les infirmières en pratique avancée, en consultation avec les infirmières soignantes, ont manifesté le souhait de mettre en oeuvre un changement de pratique pour prévenir l'érythème fessier. Une revue de la littérature a permis de trouver un guide de pratique clinique concernant l'érythème fessier préparé dans un autre hôpital pour enfants.

S'inspirant des recommandations du Partenariat canadien contre le cancer (PCCC) et du processus ADAPTE, tout en consultant les intervenants (infirmières et familles), l'hôpital pour enfants a adapté le guide de pratique clinique de Pittsburgh. Dans ce nouveau guide sont présentées les recommandations pour la prévention de l'érythème fessier ainsi qu'un algorithme à afficher au chevet du patient à titre de guide et de rappel à l'intention des infirmières et des parents.

Exemple 2 : Adaptation d'un guide de pratique clinique fondé sur la faisabilité de la mise en oeuvre d'une recommandation précise

Un groupe de travail qui se consacrait à la réduction du taux de plaies de pression dans un hôpital a choisi de mettre en oeuvre un guide de pratiques exemplaires précis. Cependant, l'une des recommandations énonçait que, dans un hôpital de soins de courte durée, l'évaluation du risque chez les patients devait être effectuée toutes les 48 heures. La qualité des données probantes était de niveau C (opinion personnelle d'un chercheur de pointe dans le domaine, mais non fondée sur un projet de recherche). Les intervenants (infirmières cliniciennes qui travaillent dans des unités achalandées de malades hospitalisés) ont exprimé de sérieux doutes quant à la faisabilité de l'exécution de l'évaluation toutes les 48 heures. Le groupe de travail a donc décidé de ne pas intégrer cette étape aux politiques et au protocole, compte tenu du manque de données probantes de la recherche à l'appui de cette pratique.

Exemple 3 : Adaptation d'un guide de pratique clinique pour améliorer l'atteinte des objectifs généraux

Un groupe de travail qui se consacrait à la réduction du taux de plaies de pression dans un hôpital a choisi un guide de pratique clinique, déjà publié, pour le mettre en oeuvre. Le guide contenait 34 recommandations, dont plusieurs étaient vagues ou générales, et n'étaient pas fondées sur des données de recherche solides. Certaines des recommandations portaient sur des pratiques qu'il serait plus compliqué de changer ou pour lesquelles les résultats ne seraient pas immédiatement visibles. Le groupe de travail a décidé d'entreprendre la mise en oeuvre en se concentrant sur les recommandations portant plus précisément sur l'évaluation et de convertir les recommandations d'intervention en un algorithme résumant les étapes à suivre dans le cas d'un examen particulier. On en a ensuite créé des guides de poche et des affiches à l'intention des praticiens et des patients à titre de référence ou de rappel.

Ressources

Journal de l'Association médicale canadienne : Adapting clinical practice guidelines to local context and assessing barriers to their use (en anglais seulement)

ADAPTE : Guideline adaptation: A resource toolkit (en anglais seulement)

AIDS Education Prevention : Adapting evidence based behavioural interventions for new settings and target populations (en anglais seulement)

CAN-IMPLEMENT : Partenariat canadien contre le cancer

5. Procéder au changement : Étapes de la mise en oeuvre - Cible 2 : Cerner les obstacles et les éléments facilitateurs à la mise en oeuvre dans votre milieu

Pourquoi est-ce important?

Que vous prévoyiez la mise en oeuvre d'un changement de pratique à petite échelle dans votre clinique ou d'un guide de pratique clinique sur plusieurs sites, un tableau clair des questions ou des problématiques importantes propres à la situation vous aidera à mettre au point votre approche quant au choix de stratégies de mise en oeuvre. Ces stratégies peuvent être plus efficaces lorsqu'elles sont adaptées aux obstacles existants ou lorsqu'elles intègrent les éléments facilitateurs relevés dans le milieu.

La présente section vous permettra de mieux comprendre les facteurs qui peuvent contribuer à la mise en oeuvre ou représenter des défis dans votre milieu de pratique, et vous apprendrez à cerner systématiquement ces éléments afin de créer un plan d'action.

Information sur le contexte

Dans le contexte de la mise en oeuvre, un obstacle peut être défini comme tout facteur qui peut entraver le processus de mise en oeuvre ou représenter un défi. Inversement, un élément facilitateur est considéré comme tout facteur qui peut contribuer au processus.

Les obstacles à la mise en oeuvre et ses éléments facilitateurs peuvent être mis en évidence en étudiant les caractéristiques :

• de l'innovation ou du changement de pratique;
• des fournisseurs de soins individuels;
• du milieu de pratique;
• de l'organisation.

Chacune de ces caractéristiques comporte ses propres facteurs à considérer. Voici quelques exemples de facteurs qui peuvent être vus comme des obstacles au processus de mise en oeuvre ou comme des éléments facilitateurs de ce processus :

1. Caractéristiques de l'innovation ou du changement de pratique

Les caractéristiques de l'innovation ou du changement de pratique peuvent être perçues comme des obstacles à leur mise en oeuvre ou comme des éléments facilitateurs. Cette perception peut façonner les attitudes et les opinions de chacun des fournisseurs de soins qui participent à la mise en oeuvre. Par exemple, lorsque les praticiens ne perçoivent aucun avantage ajouté associé au changement recommandé, des stratégies différentes ou plus intensives peuvent être nécessaires pour influer sur le changement de pratique.

Rogers soutient que la facilité avec laquelle une innovation est adoptée dépend de notre perception de cinq grands attributs. Des personnes différentes peuvent avoir des opinions différentes à propos de n'importe lequel des attributs. Greenhalgh et coll. (2004) ont indiqué pour leur part qu'il existe des preuves directes et solides, de qualité modérée à élevée, que la perception des attributs influence l'utilisation des données probantes dans le contexte des soins de santé.

Pour en savoir plus, consultez Diffusion of Innovations (Rogers, 2003).

D'autres chercheurs décrivent des attributs qui sont directement liés à l'adhésion à des recommandations issues de guides de pratique clinique. Outre les attributs présentés ci-dessus, les plus populaires sont les suivants :

Pour plus de détails, consulter Grol et coll. (1998).

Des personnes oeuvrant dans diverses disciplines de la santé et dans des milieux disparates peuvent être influencées de façon différente par leurs perceptions à l'égard d'attributs particuliers de l'innovation ou du changement de pratiques.

Par exemple, les médecins pourraient accorder une plus grande importance au fait que les recommandations sont fondées sur des données probantes par rapport à d'autres disciplines. Pour en savoir plus, veuillez consulter Langley et Denis (2011) et Goosens et coll. (2008).

2. Caractéristiques des fournisseurs de soins individuels

Les fournisseurs de soins individuels sont tous les fournisseurs de soins de santé de votre milieu qui seront visés par le changement de pratique. Leur attitude, leurs connaissances et leurs compétences peuvent avoir une incidence sur la culture d'un milieu de pratique et influenceront l'adoption du changement souhaité. Par exemple, si un changement concerne le processus du transfert de patients, les infirmières pourraient être directement appelées à changer leur comportement. Les coordonnateurs d'unités et les préposés aux malades seraient eux aussi touchés par ce changement, mais pourraient avoir des points de vue différents sur le changement.

Voici quelques exemples de facteurs à prendre en compte avec les fournisseurs de soins individuels lors de l'évaluation des obstacles à la mise en oeuvre et de ses éléments facilitateurs :

3. Caractéristiques du milieu de pratique

Le milieu de pratique comprend les personnes et les caractéristiques des patients du ou des endroits où l'innovation sera introduite. Cette catégorie tient également compte de la taille du milieu (qui ne peut habituellement pas être changée), des ressources locales et de la présence de leaders transformationnels.

Voici quelques exemples de facteurs relatifs au milieu de pratique à considérer, qui pourraient être des obstacles à la mise en oeuvre ou des éléments facilitateurs :

La plupart des changements de pratique sont peu susceptibles d'être adoptés de façon universelle au même moment. Certaines personnes seront plus enclines à adhérer à un changement, tandis que d'autres pourront invoquer des raisons pour s'opposer à un changement particulier. Par exemple, elles peuvent craindre la façon dont le changement les touchera personnellement ou craindre que le changement soit impossible à réaliser. Ce phénomène est si courant que des chercheurs ont défini cinq différentes catégories d'utilisateurs (Rogers, 2003). Dans un milieu de pratique donné, 40 % des personnes entrent généralement dans l'un des trois premiers groupes décrits ci-dessous. En matière de soins de santé, par exemple, les caractéristiques, les tendances d'adoption et les perceptions à l'égard des technologies didactiques étaient différentes chez les professeurs de médecine, qui sont des « utilisateurs précoces » (Zayim et coll., 2006). En raison de cette tendance, il est utile de prendre le temps de déterminer quels membres du groupe entrent dans les diverses catégories pour un changement donné et de commencer les travaux préparatoires à l'égard du changement avec eux.

• Les innovateurs prennent des risques et sont les premiers à adopter des idées nouvelles issues de l'extérieur du milieu. Ce sont eux qui ont toujours des idées plein la tête.
• Les utilisateurs précoces sont les prochains à adopter des idées, mais font toutefois preuve de prudence. Il s'agit de membres respectés de leur milieu, qui donnent des conseils à propos de l'innovation. Ils occupent souvent des postes de leaders d'opinion.
• La majorité précoce adopte les idées nouvelles juste avant la personne moyenne dans le milieu de pratique. Les membres de cette catégorie peuvent étudier les innovations pendant une longue période et soulever des questions avant de les adopter.
• La majorité tardive adopte les innovations ou les changements de pratiques par nécessité ou en raison de la pression de leurs pairs. Les membres de cette catégorie font habituellement preuve de méfiance et de prudence à l'égard des idées nouvelles.
• Les utilisateurs tardifs sont les derniers à adhérer à une innovation ou à un changement de pratiques. Adhérant à des valeurs traditionnelles, ils sont souvent méfiants à l'égard du changement et doivent être assurés du succès d'une idée nouvelle avant de l'adopter.

Remarque : Les personnes peuvent changer de catégorie d'une innovation à l'autre.

Dans un milieu de travail, les différentes catégories d'utilisateurs sont généralement bien connues! Il est important de respecter tous les groupes et de les écouter. Commencez à travailler avec les innovateurs et les utilisateurs précoces, mais portez une attention particulière aux questions soulevées par la majorité tardive et les utilisateurs tardifs. Même les plus récalcitrants peuvent avoir des préoccupations très pertinentes au sujet d'une innovation ou d'un changement de pratiques. Le fait d'être attentif aux préoccupations de chacun des groupes peut vous aider à discerner des obstacles à la mise en oeuvre et à choisir les stratégies appropriées pour les surmonter. Vous pouvez réfléchir à des stratégies pour chacune des catégories d'utilisateurs. Tâchez de ne pas vous laisser abattre par la négativité!

4. Caractéristiques de l'organisation

L'organisation illustre la structure à plus grande échelle du milieu de pratique ou du système de soins de santé (p. ex. ordre supérieur à l'individu). Cette catégorie comprend notamment des caractéristiques et procédures à l'appui du changement conçues par les groupes de leadership et de gestion du système hospitalier, de la communauté et d'autres organismes gouvernementaux.

Voici des exemples de facteurs dans l'organisation lorsqu'on considère les obstacles à la mise en oeuvre et les éléments facilitateurs :

Passer à l'action

1. Organisez-vous! Créez un tableau pour vous faire une idée des obstacles et des éléments facilitateurs OU adaptez celui qui est fourni à l'annexe E.
2. Il existe plusieurs façons de dégager les obstacles et les éléments facilitateurs. Avant de vous lancer dans ce processus, tenez compte des éléments suivants (pour décider de l'approche à adopter) :
   1. Ce processus peut prendre beaucoup de temps. Calculez bien le temps que vous êtes prêt à investir à cette étape. Allouez le temps et les ressources nécessaires. N'oubliez pas que prendre du temps d'entrée de jeu vous fera épargner du temps en aval!
   2. Déterminez quelles sont les personnes qui participeront au processus (et lesquelles seront disponibles pour le faire). Envisagez de demander aux membres de votre groupe de travail de vous aider à choisir et à réaliser des évaluations relativement aux obstacles et aux éléments facilitateurs.
   3. Ne perdez pas de vue les objectifs et les résultats du changement de pratique. Réfléchissez à votre groupe cible. Vos objectifs sont-ils réalistes?
3. Envisagez le recours à une ou plusieurs des stratégies existantes pour recenser les obstacles et les éléments facilitateurs :
   1. Utilisez une liste d'obstacles et d'éléments facilitateurs déjà préparée. Des classifications générales existent déjà : l'annexe F en est un exemple. D'autres classifications peuvent être consultées dans les ressources mentionnées à la fin de la présente section.
   2. Obtenez l'opinion des fournisseurs de soins individuels, des patients ou d'autres groupes de personnes (il peut aussi s'agir du groupe d'intervenants) à l'aide des outils suivants :
      1. Questionnaire sur les obstacles et les éléments facilitateurs relativement au changement de pratique en général;
      2. Questionnaire sur les obstacles et les éléments facilitateurs relativement à l'innovation ou au changement de pratique qui sera mis en oeuvre;
      3. Questionnaire propre à la situation pour évaluer les obstacles et les éléments facilitateurs après un événement donné. Par exemple, interroger les médecins après qu'ils ont demandé un test diagnostique particulier pour connaître les raisons de cette demande (Grol, 2005).
      4. Questionnaire standard sur les déterminants du changement pour évaluer ce qui motive le changement.
      5. Création ou adaptation d'un questionnaire standard (Squires, Hutchinson et coll., 2011). Consultez Brett (1989) et Coyle et Sokop (1990) pour un exemple d'outil utile, le Nursing Practice Questionnaire (NPQ) [questionnaire sur la pratique des soins infirmiers]. Voir la liste de questions à l'annexe G.
   3. Recueillez les commentaires des fournisseurs de soins individuels, des patients ou d'autres groupes de personnes des façons suivantes :
      1. Entretiens individuels, qui peuvent prendre la forme de conversations semi-structurées ou informelles. Voir la liste de questions de l'annexe G.
      2. Entretiens de groupe qui prennent la forme de conversations semi-structurées; ils peuvent également être effectués de façon informelle. Il est possible d'avoir recours à des activités de remue-méninges, à la méthode Delphi ou à des groupes de discussion.
   4. Recueillez et analysez des observations sur les pratiques actuelles :
      1. Auto-consignation des comportements, c'est-à-dire une méthode par laquelle les praticiens remplissent un formulaire ou tiennent un journal de leurs comportements;
      2. Évaluation des dossiers médicaux pour déterminer la fréquence et le contexte des comportements et des tâches en question;
      3. Observation des participants et des non-participants par un observateur formé qui consigne des événements ou des activités prédéterminés.
      4. Revue des données recueillies régulièrement dans les bases de données préexistantes.

4. Choisissez des stratégies pour cerner les obstacles et les éléments facilitateurs dans votre milieu. Consultez le tableau ci-dessous pour voir les avantages et les désavantages des différentes méthodes :

   Stratégie	Avantage	Désavantage
   Consulter une liste d'obstacles et d'éléments facilitateurs déjà préparée.	Moins d'engagements en matière de temps. Les facteurs les plus souvent observés sont consignés. Point de départ de la discussion.	Des facteurs particuliers peuvent être ignorés s'il s'agit de la seule approche utilisée. Les facteurs doivent tout de même être validés dans votre milieu.
   Sonder les fournisseurs de soins individuels, les patients ou d'autres intervenants à l'aide de questionnaires.	Plus efficace lors de l'évaluation d'un échantillon de grande taille. Des questionnaires normalisés font l'objet d'un test psychométrique.	En règle générale, l'autoévaluation n'est pas très exacte. Une période d'essai peut être nécessaire. L'élaboration d'un questionnaire est une tâche complexe qui prend du temps. Plus utile dans le cadre d'un projet de recherche ou d'une mise en oeuvre à grande échelle.
   S'entretenir avec les fournisseurs de soins individuels, les patients ou d'autres intervenants.	Efficace pour des échantillons de petite taille. Le processus peut être plus approfondi qu'un questionnaire. Permet de traiter de questions qui n'auraient peut-être pas été abordées dans un questionnaire. Le suivi et la rétroaction sont facilités. Meilleure accessibilité aux forums où des groupes peuvent déjà exister (p. ex. sessions, rencontres de services, etc.).	L'organisation peut être exigeante (particulièrement les entretiens de groupe). Prend beaucoup de temps.
   Observer	La collecte d'observations peut être relativement aisée, particulièrement dans le cas d'un échantillon de petite taille. Cette méthode peut être plus fiable que d'autres, puisqu'elle donne une bonne représentation de ce qui se produit réellement.	Certains types de comportements sont souvent non déclarés (p. ex. interventions éducatives), tandis que d'autres le sont régulièrement (p. ex. administration de médicaments). La présence d'un observateur peut influer sur les comportements.

   Réflexion

   Quelle quantité d'information est suffisante? Quelles sont les personnes que je dois sonder, et quelle devrait être la taille de mon échantillon?

   Malheureusement, il n'existe aucun chiffre précis. Réfléchissez aux éléments suivants lorsque vous prévoyez sonder des personnes durant le processus d'évaluation des obstacles et des éléments facilitateurs :

   • Le nombre de personnes dépend du type d'innovation et de la portée de la mise en oeuvre. Par exemple, la mise en oeuvre d'un guide de pratique clinique en matière de traitement de la douleur dans plusieurs domaines cliniques d'un hôpital peut nécessiter que vous vous entreteniez avec plus de personnes de diverses disciplines que dans le cas d'une nouvelle technique s'adressant aux physiothérapeutes qui travaillent auprès de patients en orthopédie pédiatrique.
   • N'oubliez pas : il ne s'agit pas d'un projet de recherche. Vous cherchez seulement à cerner des facteurs particuliers dans le milieu de pratique.
   • Demandez-vous combien de personnes vous avez besoin de sonder pour vous sentir en confiance.
   • Lorsque vous songez aux personnes avec qui réaliser la mise en oeuvre, veillez à sonder des personnes de toutes les catégories d'utilisateurs et d'intervenants. Il peut aussi s'agir de patients et de leur famille.

5. Commencez l'évaluation des obstacles et des éléments facilitateurs en recourant aux stratégies choisies.

   1. Fixez un échéancier.
   2. Tenez les intervenants au courant du processus et des résultats.
   3. Organisez les résultats sous forme de tableau.
6. Il se peut que vous découvriez plusieurs obstacles et éléments facilitateurs dans votre milieu. Lorsque vous en ferez l'analyse, tenez compte des incidences de vos conclusions :
   1. Est-il judicieux de changer votre objectif?
   2. Quels sont les obstacles ou les éléments facilitateurs les plus importants à considérer et pour lesquels il faut prévoir des stratégies de mise en oeuvre? Réfléchissez aux objectifs généraux de votre domaine de pratique local et de l'organisation, aux besoins des patients et des familles et aux valeurs des praticiens.

Exemples concrets

Exemple 1 : Stratégies d'évaluation des obstacles à la mise en oeuvre et des éléments facilitateurs d'un guide de pratiques exemplaires sur la prévention des chutes

Tout au long de l'élaboration d'un plan de mise en oeuvre d'un guide de pratique clinique sur la prévention des chutes, le groupe de travail a utilisé diverses stratégies pour évaluer les obstacles et les éléments facilitateurs :

• Évaluation de l'état du matériel qui serait nécessaire à la mise en oeuvre par le personnel infirmier des recommandations en matière de prévention des blessures. Deux membres du groupe ont interrogé les gestionnaires de service pour évaluer les quantités disponibles du matériel en question.
• Lorsqu'il est devenu manifeste qu'il existait des écarts importants entre le matériel disponible dans les services et le matériel nécessaire – un obstacle majeur! –, le cadre supérieur faisant partie du groupe de travail a préparé une analyse de rentabilité (examinée en détail dans la section suivante) dans laquelle le coût annuel estimé des blessures attribuables à la chute d'un patient hospitalisé a été comparé au coût du matériel nécessaire à la mise en oeuvre des recommandations. L'analyse de rentabilité a permis de démontrer que les dépenses pour le matériel se traduiraient en économies budgétaires dès la deuxième année. Le cadre supérieur a alors travaillé avec le service des finances et d'autres décideurs de l'hôpital pour obtenir une allocation budgétaire pour l'achat du matériel. L'obstacle a ainsi été converti en élément facilitateur : les cliniciens étaient ravis de constater que l'« administration » avait été attentive, et que s'« ils » avaient consacré des ressources financières à l'achat de matériel, il devait s'agir d'une question réellement importante.
• Le groupe de travail a converti les recommandations du guide en un outil facile pour aider les cliniciens à donner plus de précisions au sujet du risque de chutes d'un patient et à choisir les interventions préventives appropriées. Lorsque l'outil a été mis à l'essai auprès des cliniciens de trois unités, ces derniers ont signalé plusieurs « pépins » et des aspects qu'ils considéraient comme « non conviviaux ». Le groupe de travail a interprété les réactions des cliniciens comme un obstacle majeur à la réussite de la mise en oeuvre et a revu l'outil en fonction des commentaires reçus.

Exemple 2 : L'importance d'évaluer les obstacles et non de présumer de leur existence avant d'investir des ressources dans des stratégies de mise en oeuvre plus approfondies

On croit souvent que l'obstacle principal au changement de pratique est un manque de connaissances de la part des cliniciens. Cependant, plusieurs études dans le domaine de la gestion de la douleur ont démontré que souvent, même lorsque les cliniciens obtiennent d'excellents résultats à des tests de connaissances sur la douleur et son traitement, les pratiques cliniques connexes ne sont pas mises en oeuvre. Une étude réalisée dans des unités néonatales de soins intensifs a révélé que les obstacles et les éléments facilitateurs à l'application de pratiques de gestion de la douleur fondées sur des données probantes par les infirmières étaient liés à leurs rapports avec les médecins de l'équipe soignante et à certaines caractéristiques des nourrissons (Latimer et coll., 2009) plutôt qu'au manque de connaissances des cliniciens eux-mêmes.

Ressources

Journal of Clinical Nursing : An exploration of the factors that influence the implementation of evidence into practice (en anglais seulement)

Implementation Science : Individual determinants of research utilization by nurses: a systematic review update (en anglais seulement)

Implementation Science : Healthcare professionals' intentions and behaviours: A systematic review of studies based on social cognitive theories (en anglais seulement)

KT Clearinghouse : Examples of barriers to knowledge use (en anglais seulement)

Delphi Method: Techniques and Applications (en anglais seulement)

Focus Groups: Appendix T: Titler, M.G. Research Quality and outcomes management. Toolkit for promoting evidence based practice (en anglais seulement)

6. Procéder au changement : Étapes de la mise en oeuvre - Cible 3 : Choisir et adapter les stratégies de mise en oeuvre pour cibler les objectifs et les obstacles ainsi que pour favoriser les éléments facilitateurs du changement

Pourquoi est-ce important?

Le choix et l'adaptation de stratégies qui maximiseront le succès de la mise en oeuvre d'un changement de pratiques peuvent demander de la créativité et être exigeants. Il faut réfléchir sérieusement, collaborer avec les intervenants, comprendre parfaitement le milieu et posséder des aptitudes en gestion de projet. Il faut aussi adopter des stratégies adaptées à la situation : les stratégies ayant trait aux connaissances ne sont utiles que si le manque de connaissances est effectivement un obstacle!

Dans la présente section, vous en apprendrez plus sur les différentes approches qui peuvent être adoptées lors du choix de stratégies de mise en oeuvre, de la création du plan et de sa mise en application.

Information sur le contexte

Selon certaines recherches, les moyens traditionnels de promotion du changement dans les pratiques, comme la diffusion de notes écrites ou la tenue de conférences, ne suffisent pas. Ces méthodes peuvent être utiles pour accroître les connaissances, mais sont moins efficaces lorsque vient le temps de changer concrètement les comportements.

Voici des approches dont on a démontré la capacité de favoriser le changement de comportement (principalement en médecine) :

• une approche de stratégies combinées adaptée aux obstacles et aux éléments facilitateurs du milieu;
• les stratégies qui ciblent plusieurs facteurs (obstacles relatifs à l'innovation et éléments facilitateurs, fournisseurs de soins individuels, milieu de pratique et organisation);
• les stratégies qui mobilisent activement les professionnels, les patients et les dirigeants.

Les stratégies de mise en oeuvre ont été catégorisées et conceptualisées de différentes façons. Par exemple, on peut recourir au cadre PARIHS lorsqu'on envisage de recourir à des stratégies de mise en oeuvre pour aider à organiser la réflexion sur les secteurs qui devraient être ciblés par ces stratégies. Peu importe la façon dont elles sont organisées, il est important de choisir des stratégies :

• efficaces;
• qui ciblent l'élimination des obstacles et la participation des facilitateurs de la mise en oeuvre dans votre milieu de pratique;
• qui n'excèdent pas les ressources disponibles dans votre milieu (pour le processus de mise en oeuvre et pour la durabilité).

Les tableaux ci-dessous fournissent quelques exemples de stratégies de mise en oeuvre qui ciblent les praticiens et les patients. L'efficacité de ces stratégies a été prouvée dans un milieu de soins (principalement en médecine) pour faire la promotion de changements de comportement auprès des professionnels de la santé (adapté de Bero et coll. [1998]). Vous trouverez une liste plus complète de stratégies sur le site de KT Clearinghouse (ou dans les ressources à la fin de la présente section).

Voici quelques exemples d'autres éléments importants à considérer pour la mise en oeuvre :

Champions

Les personnes qui ont démontré des qualités de leader dans le milieu de pratique ou l'organisation peuvent être désignées champions du changement. Les champions sont des personnes clés qui font partie du réseau du milieu de pratique, comme l'unité des malades hospitalisés, et qui appuient le changement proposé (Greenhalgh et coll., 2004). La mobilisation et la mise en place de champions dans un milieu de pratique demandent qu'on investisse des ressources pour leur formation (sur l'innovation et les stratégies qui favorisent la mise en oeuvre) et qu'on leur réserve du temps pour qu'ils se consacrent à leurs efforts de promotion.

Les champions peuvent intervenir dans le processus de mise en oeuvre :

• par la diffusion au personnel de l'information sur le changement de pratique, plus particulièrement des façons suivantes :
  • animation de conférences ou d'ateliers éducatifs et interactifs;
  • mobilisation des leaders d'opinion locaux;
  • participation à la vérification et à la rétroaction;
  • rôle de personne-ressource dans le milieu de pratique.
• en convainquant d'autres employés grâce à des comités locaux et interdisciplinaires;
• en participant à la planification et à l'adaptation au milieu des stratégies de mise en oeuvre.

Facilitateurs

Un facilitateur peut être une personne ou un groupe qui aide des personnes ou des équipes à changer leurs pratiques (Dogherty et coll., 2012). Souvent, les facilitateurs exercent d'autres rôles dans l'organisation, par exemple éducateurs cliniques ou promoteurs de pratiques (Dogherty et coll., 2010). Certaines personnes utilisent d'autres termes pour parler des rôles de facilitation, par exemple « agent de changement », « courtier du savoir », « champion », etc. (Harvey et coll., 2002). Les personnes qui facilitent les changements de pratiques peuvent faire partie ou non du service ou de l'organisme et possèdent des aptitudes particulières pour aider les autres à accomplir des processus de changement (Stetler et coll., 2006). Le rôle de facilitateur s'est avéré efficace pour opérer des changements de pratique complexes (Kauth et coll., 2010).

Les facilitateurs peuvent participer à différentes activités à divers degrés; ces variations peuvent s'expliquer par les différences individuelles chez les facilitateurs, mais sont aussi influencées par la nature du changement de pratiques, l'étape du changement et le contexte. Dans une étude récente (Dogherty et coll., 2012), dans les quatre étapes du processus, les facilitateurs ont participé au total à 51 activités qu'on peut classer dans les catégories suivantes :

• sensibilisation;
• élaboration d'un plan;
• gestion des connaissances et des données;
• reconnaissance de l'importance du changement;
• soutien administratif adapté au projet;
• gestion de projets;
• renforcement de l'esprit d'équipe et de la dynamique de groupe;
• résolution de problèmes;
• offre de soutien;
• évaluation.

Leadership formel

Les personnes qui exercent des rôles de leadership formel doivent aussi être mobilisées pour contribuer à un projet de mise en oeuvre particulier ou instaurer une culture qui favorise le changement et l'innovation (Gifford et coll., 2007; Grol et coll., 2005; Stetler et coll., 2009). Ces personnes devraient aussi participer aux étapes de planification du processus de mise en oeuvre, particulièrement à l'étape d'évaluation des obstacles et des éléments facilitateurs.

Pour faciliter un projet de mise en oeuvre particulier (p. ex. un guide de pratique clinique), les leaders formels peuvent :

• Offrir un soutien continu en répondant aux préoccupations individuelles, en encourageant le personnel et en créant des occasions de formation et de résolution de problèmes. Ils peuvent aussi fournir et affecter des ressources pour contribuer à la mise en oeuvre et favoriser la durabilité.
• Faire preuve de visibilité et se montrer accessibles dans la façon de présenter au personnel et aux groupes interdisciplinaires et administratifs les recommandations exactes à mettre en oeuvre et les données probantes à l'appui.
• Communiquer l'importance du changement de façon claire et sur une base régulière.
• Communiquer efficacement pour faire connaître l'innovation en utilisant divers outils de communication et reconnaître les efforts déployés par le personnel pour la mise en oeuvre des recommandations. Cette façon de faire peut contribuer à l'accroissement de la motivation et de la durabilité.
• Faire partie de l'équipe de mise en oeuvre.
• Souligner les petites réalisations et réussites.

Afin de promouvoir une culture générale favorisant l'innovation et le changement, que ce soit relativement à un contexte de pratiques omniprésentes (ou de routine) fondées sur des données probantes (Stetler et coll., 2009) ou à un changement de pratique particulier (Gifford et coll., 2006), les leaders peuvent :

• travailler au sein de groupes de leadership dans une organisation pour créer une vision commune à l'appui de l'innovation, par exemple une vision de promotion des soins fondés sur des données probantes;
• incorporer la vision des soins fondés sur des données probantes à ce qu'on attend des professionnels en changeant les descriptions de poste;
• affecter des ressources humaines et matérielles pour favoriser une culture de changement et d'innovation.

Stratégies de marketing et médias de masse

Les stratégies de marketing et de médias de masse sont des canaux impersonnels qui permettent de faire connaître l'innovation ou le changement de pratique qui sera mis en oeuvre (Greenhalgh et coll., 2004). La création d'affiches et la publication d'articles dans les bulletins organisationnels ou sur des pages intranet sont des exemples de stratégies qui peuvent placer une innovation au centre des préoccupations des professionnels de la santé dans une organisation. Ces stratégies peuvent aussi servir à informer les patients et les familles de nouvelles politiques ou pratiques dans l'organisation ou le domaine clinique.

Les stratégies médiatiques de masse, comme la publicité à la télévision et à la radio, sont utiles pour faire la promotion de politiques en matière de santé publique, pour fournir de l'information sur la santé et pour créer des attentes à l'égard des soins. Ces stratégies seront efficaces dans le cadre de changements de pratique seulement si on les utilise en conjonction avec d'autres stratégies de mise en oeuvre, tel que décrit ci-dessus.

Les ressources nécessaires pour ces stratégies peuvent varier considérablement selon la portée et les médias utilisés pour faire la promotion de l'innovation.

Analyse de rentabilité

Des ressources sont nécessaires pour mettre en oeuvre tous les changements de pratique. Il peut s'agir d'argent, d'espace, de personnel ou de temps. L'analyse de rentabilité peut constituer un outil utile pour convaincre les groupes de direction de fournir les ressources nécessaires à la mise en oeuvre de l'innovation, particulièrement les ressources financières. Vous devriez avoir une bonne idée des ressources nécessaires pour la mise en oeuvre de l'innovation grâce à l'évaluation des obstacles et des éléments facilitateurs. Par exemple, si vous avez constaté des lacunes importantes en matière de connaissances et prévoyez les corriger grâce à des activités d'apprentissage, vous pourriez avoir besoin de certaines ressources :

• temps (compensation financière pour le facilitateur);
• temps libéré pour le personnel;
• location de salles;
• rafraîchissements;
• location d'appareils audiovisuels;
• outils d'apprentissage comme des documents, des cartes de rappel, des crayons, etc.

La présentation d'une analyse de rentabilité n'a pas à être une étape longue ni compliquée. L'essentiel, c'est d'énoncer clairement les ressources nécessaires pour la mise en oeuvre du changement. Il se pourrait que votre établissement ait déjà un modèle de préparation d'une telle analyse, ce qui pourrait être utile. Dans le cas contraire, lorsque vous énoncerez les ressources dont vous avez besoin, veillez à mentionner les éléments suivants :

• Énoncé de la vision ou du problème : Expliquez pourquoi ce changement de pratiques est important et la façon dont il contribuera aux objectifs généraux du milieu de pratique ou de l'organisation.
• Ressources nécessaires : Décrivez précisément les ressources qui seront nécessaires. Indiquez les ressources financières requises et leur justification, l'espace nécessaire, le temps nécessaire à la planification, à la mise en oeuvre et au maintien du changement de pratique au fil du temps, et le personnel qu'il sera nécessaire de mobiliser pour faire progresser le plan. Par souci de clarté, ces ressources peuvent être présentées sous forme de tableau.
• La quantité de ressources qui demeureront nécessaires si le changement de pratique n'est pas mené à bien : La présentation des coûts qui seront évités si la mise en oeuvre du changement de pratique est menée à bien peut se révéler un argument convaincant.
• Présentez les mesures prises jusqu'à maintenant et ce qu'il reste à faire dans l'étape de mise en oeuvre. La présentation détaillée des mesures prises et des prochaines étapes est une preuve éloquente de la motivation et de l'engagement envers le projet.

Il est utile de présenter l'analyse de rentabilité aux dirigeants une fois l'évaluation des obstacles et des éléments facilitateurs réalisée. Il est important d'être conscient des besoins, sinon vous risquez de sembler mal préparé, et vous aurez moins de chances d'obtenir les ressources dont vous avez besoin.

Rappelez-vous que les stratégies devraient être adaptées à votre milieu de pratique, par exemple en les adaptant aux professionnels de la santé, aux patients et aux ressources disponibles. Cette adaptation exigera toutefois du groupe d'intervenants qu'il fasse preuve de créativité et de discernement, ainsi que d'une bonne compréhension des obstacles et des éléments facilitateurs dans le milieu de pratique.

Le choix de stratégies et leur adaptation au milieu sont le point de départ. L'étape suivante pour passer à l'action peut représenter un défi de taille et démarrer lentement. Une façon de rendre le changement réalisable est de commencer par planifier des mises à l'essai du changement à petite échelle en recourant au cycle PEEA (Planification-Exécution-Étude-Action). Ce modèle prône :

• un processus de mise en oeuvre plus rapide qui commence à petite échelle;
• une réévaluation constante du plan;
• la révision du plan sans impact significatif sur le milieu de pratique;
• la démonstration que la mise en oeuvre se soldera effectivement par une amélioration ou un changement.

Dans la mesure où la confiance en la mise en oeuvre et les ressources le permettent, plusieurs cycles PEEA peuvent être en cours en même temps. La taille du groupe cible et la portée des objectifs de changement de comportement peuvent aussi être augmentées à mesure que des succès sont obtenus.

Passer à l'action

1. Étudiez les obstacles et les éléments facilitateurs les plus pertinents et importants issus de l'évaluation réalisée à la cible 2.
2. Réfléchissez attentivement aux stratégies à utiliser dans votre milieu pour la mise en oeuvre d'un changement de pratique :
   1. Réfléchissez à vos objectifs généraux de changement;
   2. Planifiez comment surmonter les obstacles importants;
   3. Choisissez des stratégies dont l'efficacité est prouvée dans la documentation;
   4. Tirez profit des éléments facilitateurs;
   5. Évaluez la faisabilité des stratégies pour ce qui est des ressources (argent, personnel, temps, espace);
   6. Demandez-vous si les stratégies sont durables.
3. Utilisez une liste existante de stratégies de mise en oeuvre pour les étudier et vous en inspirer. Vous pouvez en trouver dans la liste de ressources à la fin de la présente section.
4. Lorsque vous aurez réfléchi aux stratégies à utiliser, organisez-les sous forme de tableau, afin d'avoir une meilleure idée du processus d'analyse et de prise de décision (annexe E).
5. Discutez de vos idées avec les intervenants et adaptez-les à votre milieu, au besoin.
6. Rédigez un plan concret de mise en oeuvre. Pour chacune des stratégies :
   1. Obtenez les ressources nécessaires à leur concrétisation.
   2. Prévoyez commencer à petite échelle, là où vous avez plus de chances de réussir. Utilisez le cycle PEEA, qui pourra vous servir de guide. Essayez le plan, évaluez-le, modifiez-le au besoin et allez de l'avant.
   3. Incorporez des méthodes de surveillance et de soutien continu pendant la période d'essai.
7. Mettez votre succès à profit en appliquant la mise en oeuvre à grande échelle (objectifs fixés au départ).

Exemples concrets

Exemple 1 : Mise en place d'un outil de documentation pour améliorer la communication et le traitement efficace de la douleur

Dans le cadre de la mise en oeuvre à l'échelle de l'hôpital d'un guide de pratique clinique en matière d'évaluation et de traitement de la douleur, l'unité des naissances et l'unité postnatale de l'hôpital ont reçu des commentaires de leurs infirmières indiquant que la communication entre elles et d'autres professionnels de la santé à propos de la douleur ressentie par les patients était difficile et manquait de clarté. Habituellement, les résultats de l'échelle de douleur étaient consignés sur la fiche de suivi des signes vitaux. Une fiche de suivi du traitement de la douleur était aussi disponible, mais elle n'était utilisée régulièrement qu'avec les patientes présentant des cas complexes (p. ex. les patientes qui ont accouché par césarienne). Les gestionnaires des soins infirmiers adjoints (GSIA) et la championne de l'unité ont décidé d'étendre l'utilisation de la fiche de suivi du traitement de la douleur à toutes les patientes afin de clarifier la documentation du traitement de la douleur et pour améliorer la communication avec le personnel et les autres professionnels.

Les GSIA et la championne ont évalué de façon informelle les obstacles à la mise en place de l'utilisation d'un outil de documentation et les éléments facilitateurs. Voici quelques exemples d'éléments facilitateurs :

• Le traitement efficace de la douleur prenait de plus en plus d'importance pour le personnel, qui participait déjà à un projet d'évaluation et de traitement de la douleur à l'échelle de l'hôpital.
• Une nouvelle loi rendant obligatoire un changement dans la documentation de la douleur avait récemment été adoptée.
• Le taux de roulement du personnel de l'unité de soins mère-enfant était peu élevé.
• Le personnel infirmier et les autres professionnels de la santé connaissaient bien la fiche de suivi du traitement de la douleur, car ils l'utilisaient déjà auprès des patientes présentant des cas complexes.
• La modification de la fiche de suivi du traitement de la douleur n'était pas nécessaire.
• Les dirigeants appuyaient cette initiative.

Voici quelques exemples d'obstacles :

• L'acquisition des connaissances sur le traitement de la douleur et la transmission efficace de renseignements à ce sujet, nécessaires à la réalisation du projet général de mise en oeuvre, n'était pas terminée (opération en cours).
• L'unité de soins mère-enfant est divisée en deux zones de soins : l'unité des naissances et l'unité postnatale. Les opinions par rapport au traitement de la douleur y différaient, puisque l'une des unités était moins systématique que l'autre dans son application des connaissances fondées sur des données probantes.

Les GSIA et la championne ont procédé à l'intégration de l'outil à la pratique pendant une période de quatre mois en utilisant les stratégies suivantes :

• Une formation sur la fiche de suivi de traitement de la douleur a été intégrée aux ateliers individuels ou en petits groupes déjà en place pour accroître les connaissances sur le traitement de la douleur.
• Les formulaires des ordonnances de médicaments ont été modifiés pour faciliter l'utilisation du nouvel outil de documentation.
• Les GSIA ont commencé par cibler les infirmières déjà enthousiastes, puis ont laissé le changement s'opérer.
• Des vérifications ont été effectuées de façon régulière auprès des infirmières, et leurs commentaires ont été sollicités.
• Des aide-mémoire visuels ont été affichés dans l'unité pour faire la promotion de l'utilisation de l'outil, par exemple des affiches, des indicateurs dans les dossiers médicaux ou des rappels verbaux destinés à des personnes en particulier ou énoncés pendant les réunions de l'unité ou les tournées.
• Le nouvel outil de documentation a été intégré au dossier d'introduction (une ressource pour les nouveaux employés) de l'unité postnatale.

Les GSIA, le champion et l'équipe de leadership ont remarqué les résultats suivants dans l'unité postnatale :

• Les infirmières accordaient de plus en plus de priorité à la douleur : des infirmières ont fait la promotion du contrôle de la douleur en communiquant mieux avec les autres membres du personnel.
• La communication des questions relatives à la douleur avec les médecins était plus claire et régulière.
• Une utilisation appropriée des narcotiques a été observée.
• La communication de la douleur a continué d'être difficile au sein de l'unité de soins mère-enfant, car la mise en oeuvre de l'outil de documentation a été plus efficace dans une unité que dans l'autre.

Exemple 2 : Mise en oeuvre d'un nouveau protocole de traitement de l'hypoglycémie

À l'occasion de la mise en oeuvre à l'échelle de l'hôpital d'une initiative visant l'amélioration de la sécurité des patients diabétiques, une équipe interprofessionnelle regroupant les services de soins infirmiers, de médecine, de nutrition, de logistique et de pharmacie a élaboré un nouveau protocole et un nouvel algorithme à suivre par les infirmières lorsque la glycémie capillaire d'un patient se trouve en deçà d'un seuil donné. Les documents ont été approuvés, et un plan de mise en oeuvre a été adopté, de même que les consignes collectives et les exigences concernant les documents, entre autres. Le nouveau protocole était semblable à un autre protocole qui était en place dans un autre secteur depuis quelques années. L'équipe a décidé que le personnel infirmier aurait besoin d'en savoir plus sur le protocole et les données probantes à l'appui et que 90 % du personnel des unités des malades hospitalisés seraient formés à ce sujet.

L'équipe a travaillé avec les formateurs pour concevoir un programme de formation systématique et détaillé qui serait offert durant des séances internes. Leur plan comprenait notamment l'étude de la faisabilité de libérer le personnel pour qu'il prenne part aux séances de formation et des contraintes exercées sur les formateurs. De 90 % à 100 % des infirmières autorisées de toutes les unités ont suivi la séance de formation dans les délais prévus selon le plan d'action.

Six mois plus tard, une évaluation a été réalisée sur le degré d'utilisation des produits désignés selon le protocole, et des entretiens ont été planifiés avec les infirmières de certaines unités. Dans l'ensemble, les résultats ont montré que la plupart des infirmières ne se conformaient pas au nouveau protocole; dans certaines unités, l'ancien protocole était partiellement appliqué, mais pas de façon constante. En outre, les commentaires issus des entretiens ont montré qu'en général, les infirmières expérimentées ne croyaient pas avoir besoin du protocole, puisqu'elles savaient quoi faire en raison de leur expérience, tandis que les nouvelles infirmières considéraient que le protocole était très utile. Cependant, ces dernières ont aussi mentionné que, lorsqu'elles auraient acquis plus d'expérience, elles seraient aussi en mesure de se fier à leur jugement, comme leurs collègues plus expérimentées.

L'équipe s'est à nouveau réunie pour réfléchir aux étapes à venir et, dans le processus de planification, ses membres ont réfléchi aux leçons tirées à l'occasion de la première tentative de changement de pratiques et ont rectifié leur approche. Ils ont prévu un éventail de stratégies plus variées pour la prochaine étape, de façon à tenir compte des leçons tirées :

• Certaines pratiques de travail étaient déjà solidement établies (notre façon de faire les choses maintenant), mais n'avaient pas été évaluées avant de choisir la formation comme seule stratégie de mise en oeuvre.
• Certaines infirmières n'étaient pas convaincues que les pratiques solidement établies engendraient réellement des variations indésirables de la mesure de la glycémie, ni qu'elles causaient du tort aux patients.
• Les infirmières n'arrivaient pas à expliquer clairement la différence entre un « guide de pratique clinique » et un « protocole ».
• Les infirmières considéraient qu'elles avaient d'autres priorités plus importantes et concurrentes et ont indiqué que leur chef d'unité n'avait pas particulièrement insisté sur ce changement.
• Aucune attention n'avait été portée à la plus grande disposition de certains cliniciens, le cas échéant, par rapport à d'autres à procéder au changement, ou à leur disposition à faire l'essai du nouveau protocole.
• Aucune phase pilote comportant un volet d'évaluation n'avait été prévue; un tel plan aurait pu permettre de mettre en évidence certains des obstacles au changement de pratique et donner lieu à des changements plus rapides dans les stratégies d'intervention.

Ressources

Promoting Action on Research Implementation in Health Services (PARIHS) framework (en anglais seulement)

Journal of Nursing Care Quality : The PARIHS Framework- A framework for Guiding the Implementation of Evidence-based Practice (en anglais seulement)

British Medical Journal : Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings (en anglais seulement)

KT Clearinghouse : Implementation Strategies (en anglais seulement)

Worldviews on Evidence-Based Nursing : Audit and feedback as a clinical practice guideline implementation strategy: a model for acute care nurse practitioners (en anglais seulement)

Plan Do Study Act (PDSA) (Planification-Exécution-Étude-Action [PEEA]) (en anglais seulement)

National Primary Care Development Team : The Model for Improvement PDSA (en anglais seulement)

Nous avons agi et choisi, adapté et mis en oeuvre des stratégies de changement : orientations futures

Qu'en est-il des autres étapes de la mise en oeuvre?

Une fois le processus de mise en oeuvre enclenché, les étapes à venir sont les suivantes :

• suivi du changement de pratiques;
• évaluation du changement de pratiques par rapport aux résultats pour les fournisseurs de soins de santé et le système;
• maintien du changement de pratiques au fil du temps.

Le présent guide ne traitera pas en détail de ces étapes de mise en oeuvre. Cependant, le suivi des résultats de la mise en oeuvre, l'évaluation du changement de pratique et son maintien sont des éléments cruciaux du processus. Au fil du processus de mise en oeuvre, prévoyez la façon dont vous évaluerez et maintiendrez le changement de pratique et la manière dont vous évaluerez l'existence d'un effet positif pour les patients, les fournisseurs de soins ou le système. Ces étapes nécessitent de la planification et des ressources supplémentaires.

Consultez les ressources ci-dessous pour en savoir plus sur ces étapes.

Ressources

Instituts de recherche en santé du Canada : Surveiller l'application des connaissances et en évaluer les résultats

Journal de l'Association médicale canadienne : Monitoring use of knowledge and evaluating outcomes (en anglais seulement)

British Medical Journal : Methods for evaluation of small scale quality improvement projects (en anglais seulement)

NHS Institute for Innovation and Improvement : Sustainability model and guide (mot de passe requis) (en anglais seulement)

The Milbank Quarterly : Diffusion of Innovations in Service Organizations: Systematic Review and Recommendations (en anglais seulement)

Unité de recherche sur les pratiques exemplaires en soins infirmiers : Determinants of the sustained use of research evidence in Nursing (SURE) study (en anglais seulement)

Vous trouverez à l'annexe H une liste de vérification des étapes de mise en oeuvre que vous pourriez utiliser pour orienter votre projet.

Date de modification :

2012-09-04